Воспалительные заболевания прямой кишки

Воспаление прямой кишки является одним из проявлений заболеваний толстой кишки: яз­венного колита, болезни Крона или дизенте­рии. Проктит может развиться у больных, перенес­ших операции на прямой кишке, например по пово­ду геморроя, трещин заднего прохода, парапрокти­та и пр., а также возникать у больных с острой ки­шечной инфекцией, вызываемой кампилобактером, хламидиями, вирусами герпеса или цитомегалови- русом. Возбудители венерических болезней — гоно­реи и сифилиса также мо­гут быть причиной прокти­та. Иногда воспаление сли­зистой оболочки прямой кишки вызывают прием ан­тибиотиков, лучевая тера­пия и клизмы с раздражаю­щими веществами. По клиническому тече­нию проктит подразделяют на острый и хронический. Острый проктит начинается внезапно: на фоне запора появляется сильное жжение и ощущение тя­жести в прямой кишке, тенезмы. Повышается темпе­ратура тела, может быть озноб. Острый проктит встречается не часто, но для него характерно тяже­лое течение, обусловленное выраженными субъек­тивными местными ощущениями.

Хронический проктит

В отличие от острого, до­статочно распространен. Заболевание развивается незаметно, общие симптомы практически отсутст­вуют. Местные симптомы выражены не ярко: боль­ных может беспокоить зуд в анальной области, мок­нутие, жжение, иногда эти симптомы наблюдаются одновременно. Постепенно происходит развитие воспалительного процесса: жжение в прямой кишке усиливается при употреблении острой пищи, появ­ляются поносы или запоры, слизистые или слизис­то-гнойные выделения, иногда ведущим симптомом является зуд в области заднего прохода. Появляются боли в нижних отделах. При этом функция кишеч­ника обычно не нарушается.

Язвенный проктит характеризуется наличием множественных эрозий или язв слизистой оболоч­ки прямой кишки. Данное заболевание является од­ной из форм язвенного колита, но отличается от него особенностями клинического течения и мето­дами лечения. При язвенном проктите процесс, за­хвативший часть или всю прямую кишку, может не распространяться выше.

Характерны клиничес­кие проявления заболева­ния. На поверхности кала появляется кровь в виде ка­пель, которая может быть яркой или темной, в виде незначительных сгустков. Позднее перед дефекацией или при ложном позыве появляются кровянистые или кровянисто-слизистые выделения. Нарушения функции аноректальной области проявляются не­держанием стула, ощущением жжения и зуда в зад­нем проходе.

Через несколько месяцев после проведения кур­са рентгенотерапии по поводу опухоли предста­тельной железы или женских половых органов мо­жет развиться лучевой язвенный проктит. У больных появляются кровянистые выделения из прямой кишки, чувство тяжести, давления в кишке, частые ложные позывы.

Диагноз проктит устанавливают после проведе­ния ректоскопии, гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и бактериологического исследования мазка из стенки прямой кишки.

Диагностика острого проктита несколько затруд­нена, что обусловлено спазмом сфинктера заднего прохода. Однако он (в отличие от спазма, возникаю­щего при трещине заднего прохода) легко преодоле­вается введением в прямую кишку пальца, обильно смазанного вазелиновым маслом. Характерным при проктите симптомом является выраженная отеч­ность, а иногда и инфильтрация слизистой оболочки; при извлечении пальца на перчатке нередко остается кровянистая слизь.

Во время ректороманоскопии слизистая оболочка гиперемиро- вана, имеет ярко-крас­ный или малиновый цвет, сосудистый рису­нок значительно усилен.

Наблюдается отек, даже инфильтрация слизис­той оболочки прямой кишки, заднепроходных морганиевых крипт и пазух (рис. 1), иногда — множественные точеч­ные геморрагии и по­верхностные эрозии.

Проктит бывает рас­пространенным, ограни­ченным, захватывающим только самый нижний от­резок прямой кишки на протяжении 5—7 см от зад­него прохода, но иногда в процесс вовлечена вся прямая кишка. Чаще всего одновременно поражает­ся также перианальная кожа.

vospalitelnye-zabolevaniya-pryamoy-kishk1
Рисунок 1. Аноскопия. Острый проктит (криптит)

Гипертрофия кожных складок, изменение окрас­ки кожи, мокнутие и другие экзематозные явления вокруг заднего прохода наблюдаются при хрониче­ском проктите. При пальцевом исследовании пря­мой кишки в заднепроходном канале, как правило, обнаруживают небольшие полиповидные образова­ния — гипертрофированные анальные столбы (морганиевы колонки), образующиеся в результате хронического воспалительного процесса, которые нередко ошибочно считают полипами заднепро­ходного канала.

При ректороманоскопии выявляют незначитель­ные изменения слизистой оболочки: инъекция со­судов или, наоборот, сглаженность сосудистого ри­сунка, отдельные точечные кровоизлияния, слизис­тые налеты. Воспалительный процесс может захва­тывать не только слизистую оболочку прямой киш­ки, но и распространяться на сигмовидную ободоч­ную кишку. В этом случае ставят диагноз проктосиг- моидит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная тактика зависит от этиологии прокти­та. Для лечения инфекционных (специфических) проктитов, вызываемых возбудителями кишечных инфекций, применяют антибактериальные препа­раты. Для лечения неспецифического язвенного проктита и болезни Крона прямой кишки использу­ют клизмы с 5-аминосалициловой кислотой и глю­кокортикостероидами. Этиотропная и патогенети­ческая терапия этих болезней прямой кишки рас­сматривается при описании соответствующих нозо­логических форм коли­тов (проктитов). В на­стоящей статье приво­дятся сведения, касаю­щиеся симптоматичес­кой терапии острых и хронических проктитов.

При остром прокти­те прежде всего необхо­димо назначать механи­чески и химически ща­дящую диету, исключаю­щую острые, кислые, со­леные блюда, алкоголь­ные напитки, а также растительную пищу. Из фруктов разрешены лишь печеные яблоки. В течение дня необходи­мо употреблять большое количество жидкости (не менее 5—6 стаканов).

В течение первой недели следует ежедневно вы­зывать стул с помощью клизмы с настоем ромашки (употреблять слабительные не рекомендуется). Для этого 8 ч.л. ромашки заливают 4 стаканами крутого кипятка, настой нагревают на небольшом огне в те­чение 10—15 мин, затем в плотно закрытой посуде выдерживают еще в течение часа и процеживают через марлю, температура раствора должна быть не выше 25—27 °C. Очистительную клизму назначают утром. Наконечник перед введением в прямую киш­ку необходимо обильно смазать вазелиновым или теплым рафинированным подсолнечным маслом. Клизму ставят в положении больного на левом боку, поступление раствора в кишку должно происходить постепенно, плавно. Через 5—10 мин больной мо­жет пойти в туалет. После освобождения кишечника на 1 час ставится теплая микроклизма из того же ромашкового настоя (36—37°C, 100 мл). На ночь в прямую кишку с помощью микроклизмы на 1 час вводят 50—100 мл рафинированного подсолнечно­го масла, подогретого до 36—37°C.

Начиная со второй недели лечебные ромашко­вые клизмы заменяют клизмами (100 мл) с 0,35—0,5% раствором колларгола. Масляные микроклиз­мы необходимо продолжать. Хороший эффект дают общие ванны с температурой 36—38°С Курс лече­ния составляет 2 недели. После 10-дневного пере­рыва (даже если проявления проктита полностью исчезли), курс лечения необходимо повторить.

Расширять диету нужно очень осторожно. Как минимум еще в течение 3 месяцев после окончания лечения не следует употреблять острую, соленую, кислую пищу, консервированные продукты и алко­гольные напитки. Нарушение диеты может привес­ти к рецидиву заболевания.

При хроническом проктите диета такая же, как и при остром. Можно лишь увеличить количество белковых продуктов — мяса, рыбы, яиц, творога с добавлением кефира и сметаны. Разрешается упо­треблять в умеренном количестве картофель, морковь, капусту, клубнику, яблоки, сливы, причем из ягод и фруктов желательно делать кисели и компоты.

У больных хроническим проктитом часто могут появляться боли в нижних отделах живота, объяс­няемые дискинезией кишечника. В этих случаях хо­роший эффект оказывает миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин). Дюспаталин быстро уст­раняет спазмы толстой кишки, не оказывая влияния на ее эвакуаторную функцию. Препарат назначают по 1 капсуле (200 мг) 1—2 раза в день за 20 мин до еды.

Сопутствующие симптомы диспепсии (метео­ризм, чувство тяжести в животе) устраняют прием внутрь итоприда (ганатон) по 50 мг 3 раза в сутки внутрь до еды.

Местное лечение

Хронического проктита такое же, как и острого. В течение первых 2 недель тера­пии после очистительных клизм назначают лекар­ственные клизмы. При повторных курсах (после 10­дневных перерывов), а их может быть 5, 6 и более, очистительные клизмы не назначают, а лекарствен­ную вводят сразу после стула. При лечении хрони­ческого проктита особенно эффективны клизмы с раствором колларгола.

Местно применяют ректальные суппозитории: монокомпонентные (натальсид, постеризан и др.) и комбинированного состава (ультрапрокт, прокто- зан). Активным компонентом проктозана с проти­вовоспалительными свойствами, не обладающего побочными эффектами ГКС (флуокортолон), вы­ступает НПВС (буфексамак). Буфексамак — произ­водное арилуксусной кислоты, ингибитор ЦОГ, не оказывает системного ульцерогенного действия. Лидокаина гидрохлорид, содержащийся в комби­нированных препаратах, снимает боль, раздраже­ние и зуд.

При кровянистых выделениях из прямой кишки применяют суппозитории, содержащие натрия аль­гинат (натальсид) — природный полисахарид, полу­чаемый из бурых морских водорослей (например, натальсид). Гемостатический эффект натрия альги­ната обусловлен сокращением времени полимери­зации фибрин-мономера — заключительного этапа свертывания крови, благодаря наличию в полимер­ной молекуле альгиновой кислоты карбоксильных групп. Натальсид назначают по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, по возможности после опорожнения кишечника.

Лечение с применением ректальных свечей про­должают в течение двух и более недель.

Парапроктит — воспаление клетчатки, окружаю­щей прямую кишку (параректальной клетчатки). Воспаление часто вызывают эшерихии коли, про­тей, стрептококки и стафилококки.

В ближайшем окружении прямой кишки разли­чают три фасциально-клетчаточных пространства: подкожное, ишиоректальное и тазово-прямокишеч­ное. Соответственно, различают парапроктиты под­кожные, ишиоректальные и тазово-прямокишечные.

Парапроктит может быть острым или хроническим.

Острый парапроктит

Это абсцесс параректаль­ной клетчатки. Особеннос­ти клинического течения острого парапроктита за­висят от того, какое из фас- циально-клетчаточных пространств поражено. Из прямой кишки в клетчатку проникает инфекция. Это происходит, когда в пря­мой кишке (обычно в одной из заднепроходных па­зух) образуется дефект, например, небольшой, то­чечный надрыв слизистой оболочки, вызванный травмой, маленьким разрывом внутреннего гемор­роидального узла, трещиной заднего прохода и т.д. Также травмировать слизистую оболочку заднепро­ходного канала может случайно проглоченная ры­бья кость, острая косточка от фруктов, плохо пере­жеванная и непереваренная кожура фруктов, ово­щей.

Запор, сопровождающийся прохождением через заднепроходный канал твердого «овечьего» кала, повреждающего слизистую оболочку, способствует возникновению парапроктита. Раздражающее дей­ствие жидкого кала, наличие в нем непереваренной пищи могут привести к небольшим травмам. Над­рыв слизистой оболочки геморроидального узла, трещины заднего прохода, воспаление слизистой оболочки заднепроходного канала при проктите могут привести к развитию острого парапроктита.

Через заднепроходные пазухи инфекция прони­кает в анальные железы. При закупорке протока же­лезы развивается воспаление железы и абсцесс (ос­трый парапроктит). В дальнейшем он может перей­ти в хроническую форму, чему способствует образо­вание внутреннего свища.

Заболевание сопровождается острой болью пульсирующего характера в области заднего прохо­да, лихорадкой с ознобами. При подкожном пара­проктите абсцесс образуется в подкожной жировой клетчатке, появляется гиперемия кожи и воспали­тельная инфильтрация в перианальной зоне. Рядом с задним проходом наблюдается уплотнение и бо­лезненность, а при пальпации абсцесса отмечается флюктуация.

Покраснение и инфильтрация кожи отсутству­ют при более глубоком расположении абсцесса. Температура тела обычно повышается до 37,5— 38°C (может быть и выше, когда абсцесс уже сфор­мирован). Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, по­вышение СОЭ наблюдается при любой форме ост­рого парапроктита.

Для ишиоректального парапроктита характерна тупая боль в области задне­го прохода, повышение температуры тела до 38 °C, общее недомогание. Рядом с задним проходом может определяться довольно об­ширное уплотнение (по­краснения кожи, как прави­ло, не бывает). Чаще уплот­нение обнаруживают при пальцевом исследовании прямой кишки. Оно выбухает в ее просвет, исследо­вание причиняет резкую боль.

Самой тяжелой формой заболевания является та­зово-прямокишечный парапроктит. Абсцесс в этом случае располагается высоко, под тазовой брюши­ной. Состояние больных тяжелое, температура тела повышается до 40°C, характерны явления выражен­ной интоксикации. Лейкоцитоз может достигать 20x109/a и более, появляется токсическая зернис­тость нейтрофилов, СОЭ повышается до 50 мм/ч. Местные признаки на таком фоне уходят на второй план. Врач может предположить какую-либо инфек­ционную болезнь.

Острый парапроктит протекает тяжело, если гнойник располагается позади прямой кишки (рет­роректальный парапроктит).

Основным методом диагностики острого пара­проктита является пальцевое исследование прямой кишки. В случае тяжелого состояния больного ос­мотр можно осуществить в положении лежа на спи­не (ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах). При наличии гнойника, расположенного высо­ко в тазово-прямокишечной клетчатке, выбухание в просвет кишки может отсутствовать, но при пальце­вом исследовании обязательно возникает острая боль, отдающая в область таза. Хирург может уста­новить наличие свища, вводя в полость абсцесса раствор метиленового синего.

Лечение острого парапроктита

Хирургичес­кое. Необходимо провести вскрытие абсцесса и его дренирование.

Хронический пара­проктит (свищ прямой кишки) — параректаль­ный свищ, оставшийся после самопроизвольно вскрывшегося абсцесса или после вскрытия ост­рого парапроктита опе­ративным путем.

Как правило, свищ открывается в промеж­ность рядом с задним проходом. Низкая со­противляемость инфек­ции, нарушения дренаж­ной функции свища, по­стоянное инфицирова­ние свищевых ходов и эпителизация выводно­го отверстия длительно существующего свищевого хода способствуют хронизации. Причинами ано­ректальных свищей могут быть болезнь Крона, яз­венный колит, туберкулез.

Свищи делят на полные, открывающиеся одним концом на слизистой оболочке прямой кишки, а другим — на коже, и неполные, открывающиеся только на слизистой оболочке кишки.

Для свища прямой кишки характерно наличие рядом с задним проходом одного или нескольких наружных отверстий, из которых выделяется гус­той гной, реже — каловые массы и газы. При дли­тельном существовании такого свища наблюдается мацерация кожи и раздражение вокруг заднего прохода.

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к сфинктеру различают свищи четы­рех видов:

  • подкожно-подслизистые (или интрасфинктер- ные) свищи — свищевой ход располагается сразу же под слизистой оболочкой или в подкожной клетчатке, кнутри от сфинктера;
  • чрессфинктерные свищи — свищевой ход на­правляется из кишки наружу, прямо через сфинктер;
  • сложные (или экстрасфинктерные) свищи — сви­щевой канал из прямой кишки огибает сфинктер с наружной стороны, внутреннее отверстие распола­гается обычно у верхнего полюса сфинктера;
  •  неполные свищи имеют только внутреннее от­верстие в прямой кишке; свищевой ход при этом направляется в подслизистую основу или сфинк­тер, иногда ход заканчивается в клетчатке, распо­ложенной позади прямой кишки; неполные свищи не имеют наружного отверстия на промежности.

Неполные свищи трудно найти в связи с отсутст­вием наружного отверстия. Признаками такого сви­ща могут быть неболь­шие гнойные выделения из заднего прохода, а иногда только зуд в этой области.

Детальное исследо­вание свища осуществ­ляет хирург, который проводит зондирование свища с целью обнару­жения внутреннего от­верстия. При очень сложных свищах (имею­щих несколько ходов) проводят рентгенологи­ческое исследование — фистулографию.

Консервативное ле­чение включает тепло­вые процедуры, сидячие ванны, компрессы, УВЧ-те­рапию, промывание свища растворами антибиоти­ков, перекиси водорода и др.

Хирургическое лечение прямокишечных свищей является сложным оперативным вмешательством. Свищ рассекают, иссекают, ушивают или подшивают лоскуты кожи к дну раны и др.

Солитарная

(одиночная) язва является редким проктологическим заболеванием, возникает в пря­мой кишке, может развиваться в любом возрасте независимо от пола. Солитарная язва доброкачест­венная, но резистентная к терапии и может рециди­вировать в течение многих лет. Возникновение со­литарной язвы может быть связано с внутренним выпадением прямой кишки. В этом случае язва на­ходится на расстоянии 10—12 см от заднего прохо­да. Одиночная язва может развиться после лучевой терапии злокачественных опухолей органов малого таза и прямой кишки. Также причиной язвы может служить травма, в частности нанесенная при попыт­ке освободить прямую кишку пальцами, что нередко наблюдается у лиц с психическими отклонениями. В большинстве случаев причина возникновения со­литарной язвы остается неизвестной.

Клинические симптомы зависят от локализа­ции язвы. Если она находится в прямой кишке, больных беспокоят дискомфорт, чувство неполного опорожнения, кровянистые выделения из прямой кишки, боль в заднем проходе или внизу живота. Когда язва осложняется рецидивирую­щими кровотечениями или сужением кишки, клинические симптомы становятся более выра­женными.

Язву прямой кишки устанавливают при паль­цевом исследовании прямой кишки и проведе­нии ректоскопии. Язва чаще располагается на глубине 4—12 см от заднего прохода на перед­ней стенке, преимущественно на поперечной складке прямой кишки.

Язва имеет размер от 1 до 2—3 см. Обычно она плоская, дно серо­ватого цвета, без нале­та, легко кровоточит при контакте с эндо­скопом (рис. 2). Окру­жающая слизистая обо­лочка отечна и гипере- мирована. Язву ободоч­ной кишки выявляют при сигмо- или коло- носкопии. Диагноз не­обходимо подтвердить гистологическим ис­следованием, исключа­ющим злокачествен­ный процесс, далее в ходе лечения с помощью повторных множест­венных биопсий также исключают злокачествен­ный процесс.

Солитарную язву прямой и дистальных отде­лов сигмовидной ободочной кишки можно ле­чить консервативными методами. Лечение такое же, как при хроническом проктите. При осложне­нии язвы кровотечением, перфорацией или ки­шечной непроходимостью решается вопрос о хи­рургическом лечении.

vospalitelnye-zabolevaniya-pryamoy-kishk2
Рисунок 2. Ректоскопия. Солитарная язва прямой кишки

К воспалительным болезням заднепроходного канала относятся сфинктерит — воспаление сли­зистой оболочки заднего прохода, криптит — воспаление заднепроходных морганиевых пазух (крипт) и папиллит — воспаление анальных ба­хромок и трещина заднего прохода.

Причиной этих заболеваний служат другие воспалительные болезни ободочной и прямой кишки, особенно сопровождающиеся запором и поносом. В этих случаях имеют значение по­вреждения стенки заднего прохода твердым ка­лом или компонентами жидких фекалий (фер­ментами, желчью и т.д.). При распространении воспаления на анальные железы, открывающиеся в дистальные отделы крипт, развивается пара­проктит.

Сначала больные жалуются на боль в заднем проходе, жжение и зуд в нем, усиливающиеся при дефекации. В дальнейшем появляются ложные позывы к дефекации, тенезмы и гнойно-экссуда­тивные выделения из заднего прохода. При ос­ложнении заболевания острым парапроктитом боль в заднем проходе приобретает пульсирую­щий характер, температура тела повышается.

При осмотре больного отмечается покраснение и отечность кожи, окружающей задний проход, боль при пальцевом исследовании. При сфинктерите во время аноскопии наблю­даются более или менее равномерная гиперемия, эрозии и отек слизистой оболочки заднего про­хода. На развитие крип- тита указывает наличие локальной болезненнос­ти при пальпации в об­ласти расположения морганиевых крипт и колонок, а при аноско- пии — увеличение их в размере за счет воспали­тельных изменений. Ес­ли при надавливании на очаг воспаления появля­ется гной, следует пред­положить парапроктит.

Диагноз папиллит устанавливают на основа­нии изменения формы и размера анальных ба­хромок: они приобретают полиповидную форму, гиперемированы и отечны (рис. 3).

vospalitelnye-zabolevaniya-pryamoy-kishk3
Рисунок 3. Аноскопия. Папиллит

 

Необходимо провести дифференциальную диа­гностику криптита с острым и хроническим пара­проктитом, а при расположении его в области зад­ней стенки (преимущественной локализации криптита) — с трещиной заднего прохода. Папил- лит следует отличать от аденоматозного полипа. Полип располагается выше зубчатой линии, по­крыт однослойным цилиндрическим эпителием, а папиллит находится ниже и покрыт многослой­ным плоским эпителием. Иногда могут возникать трудности дифференциальной диагностики па- пиллита со «сторожевым бугорком», формирую­щимся у больного с хронической трещиной пря­мой кишки.

Лечение сфинктерита, криптита и воспаления анального сосочка аналогична терапии при нео­сложненном проктите. При осложнении криптита острым парапроктитом или значительном увеличе­нии одного или нескольких анальных сосочков при папиллите проводят хирургическое лечение.

Автор
А.И.Парфенов
Summary
Proctitis, paraproctitis, solitary rectal ulcer and inflammatory diseases of the anal canal and perianal region are inflammatory diseases of the rectum. Proctitis is an inflammation of the rectal mucosa. The inflammatory process can to one extent or another extend to the distal part of the colon (proctosigmoiditis) or be limited to the distal part of the rectum and anus. With inflammation of the mucous membrane of the anus, Morgan crypts (cryptitis) and anal papillae (papillitis) are usually affected.
Аннотация
Проктиты, парапроктиты, солитарная язва прямой кишки и воспалительные болезни заднепроходного канала и перианальной области являются воспалительными заболеваниям прямой кишки. Проктит — это воспаление слизистой оболочки прямой кишки. Воспалительный процесс может в той или иной мере распро­страняться и на дистальный отдел ободочной кишки (проктосигмоидит) или ограничи­ваться дистальной частью прямой кишки и задним проходом. При воспалении слизис­той оболочки заднего прохода обычно поражаются морганиевы крипты (криптит) и анальные сосочки (папиллит).
Категория
Ключевые слова
прямая кишка, проктит, парапроктит, свищи, солитарная язва
Название на английском
Inflammatory diseases of the rectum
Организация
Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва
Статус автора
Доктор наук
Статья в PDF