Внематочная беременность и острый аппендицит во время беременности, наступившей после экстракорпорального оплодотворения (клинический случай)

В структуре женского бесплодия ведущее значение имеет трубно-перитонеальный фактор (35-80 %), причиной которого являются воспалительные заболевания органов малого таза. В литературе описаны положительные результаты по восстановлению проходимости маточных труб до 16-45 % при использовании лапароскопических органосохраняющих реконструктивно-пластических операций, а также энзимотерапии. Однако функциональная способность маточных труб не всегда полностью восстанавливается, что обуславливает частоту эктопической беременности от 3,5 до 21,6 %. Таким образом, органосохраняющие операции на маточных трубах лишь частично решают проблему трубного бесплодия.

Экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона непосредственно в полость матки решает проблему непроходимости маточных труб, однако и после этой процедуры возможна миграция эмбриона и его имплантация в стенку маточной трубы, так внематочная беременность (ВБ) после ВРТ встречается в 1,76-8,95 %, превышая показатели в популяции. Факторами риска ВБ после ВРТ является трубно-перитонеальное бесплодие, перенесённая хламидийная инфекция, аппендэктомия в анамнезе, курение, высокий уровень гормонов при стимуляции овуляции, множество созревающих ооцитов, обратная миграция эмбриона. Однако исследования НИИ АГиР им. Д.О. Отта, г. Санкт-Петербург не нашли отличий по частоте наступления ВБ при переносе эмбрионов в стимулируемом цикле и криопереносе.

В некоторых отделениях ВРТ предлагается предварительная двусторонняя тубэктомия с целью улучшения результатов ЭКО. Существуют противоречивые данные о пользе или вреде профилактической билатеральной тубэктомии. Согласно одним данным, удаление маточных труб приводит к нарушению сосудистой сети, питающей яичники, что неблагоприятно влияет на функцию последних, приводя к снижению овариального резерва, нарушению менструального цикла. Однако существуют исследования, подтверждающие безопасность тубэктомии в отношении функции яичников.

ВБ после ВРТ диагностируется в среднем на 23-46-й день после переноса эмбрионов, при отсутствии плодного яйца в полости матки по УЗИ и положительном ХГЧ. Однако нередки случаи поздней диагностики ВБ на 41-61-й день после переноса только при появлении симптомов прерванной ВБ. Описаны случаи внематочной беременности в интерстициальном, истмическом отделе, культе маточной трубы при удалённых трубах. Сочетание маточной и внематочной беременностей после ВРТ достаточно часто вовремя не диагностируются.

Прогноз в отношении сочетания маточной и внематочной беременности после ВРТ в основном неблагоприятный. Однако описаны случаи доношенной беременности, завершившейся родами, при диагностированной эктопической беременности, в том числе билатеральной.

Острый аппендицит является самой частой хирургической патологией у беременных (0,03-6,1 %), возникает чаще в I и II триместрах, в 50-95 % может привести к прерыванию беременности. Диагностика острого аппендицита во время беременности затруднена, экстренная лапароскопия позволяет увидеть изменённый отросток, имеет минимальное количество осложнений (0,75 %). Однако некоторые авторы указывают на большое число осложнений со стороны плода как после лапароскопической, так и после лапаротомической аппендэктомии. Беременность на фоне острого аппендицита всегда считается инфицированной, что увеличивает риски осложнений во время данной беременности и родов.

Описаны случаи сочетания острого аппендицита и внематочной беременности после ЭКО, что представляет как сложности в диагностике в силу схожей симптоматики, так и большой риск для жизни женщины. Описан случай сочетания прерванной внематочной беременности, осложнённой внутрибрюшным кровотечением, и острого аппендицита на фоне маточной беременности двойней в сроке 10 недель, наступившей после ЭКО, переноса трёх эмбрионов в полость матки. Для постановки диагноза докторам потребовалось более 24 часов, хотя предварительно пациентка предъявляла жалобы на боли в животе в течение трёх суток, высокую температуру, отмечалось падение гемоглобина в крови. Операция сальпингэк-томия и аппендэктомия проводилась лапаротомным доступом. В дальнейшем беременность завершилась благополучно рождением здоровых близнецов.

Клинический случай

Пациентка Т., 34 лет, проходила лечение в отделении Вспомогательных репродуктивных технологий Областного перинатального центра (ВРТ ОПЦ) по поводу трубно-перитонеального бесплодия (Ы 97.1) в течение семи лет. В анамнезе: одна спонтанная маточная беременность, завершившаяся медицинским абортом в сроке до 12 недель, лечение по поводу хронического сальпингоофорита, тубэктомия справа по поводу прогрессирующей внематочной беременности. Пациентка отрицала наличие хламидийной инфекции в анамнезе. Исследования на инфекции, передаваемые половым путём, перед программой ЭКО были отрицательными. Во время лапароскопии не было обнаружено очагов эндометриоза.

Имело место 4 программы ЭКО.

Первая программа (в 2009 г.): стимуляция овуляции проводилась по короткому протоколу с агонистами гонадотропин рилизинг гормона, общая доза гонадотропина (рекомбинантный ФСГ) составила 1600 МЕ, получено 4 ооцита, 3 эмбриона, перенесено 2 эмбриона отличного качества на 5-е сутки культивирования, беременность не наступила.

Вторая (в 2012 г.): стимуляция овуляции проводилась по протоколу с антагонистами гонадотропин ри-лизинг гормона, общая доза гонадотропина (р-ФСГ) составила 2550 МЕ, получено 6 ооцитов, 3 эмбриона, перенесено 2 трёхдневных эмбриона, беременность не наступила.

Третья (в 2014 г.): стимуляция по протоколу с антагонистами гонадотропин рилизинг гормона, общая доза гонадотропина (р-ФСГ) составила 2050 МЕ, получено 6 ооцитов, 3 эмбриона, проведён вспомогательный хетчинг, перенесено 2 трёхдневных эмбриона, беременность не наступила.

Четвертая (настоящая, в 2016 г.): протокол с антагонистами гонадотропин рилизинг гормона, общая доза гонадотропина (р-ФСГ и р-ЛГ) составила 2150 МЕ, получено 11 ооцитов, 5 эмбрионов, перенесено 2 эмбриона на 5-е сутки, произведена криоконсервация трёх эмбрионов, отмечено наступление беременности.

Ведение ранних сроков беременности осуществлялось по стандартной методике. При ультразвуковом исследовании в сроке беременности 4-5 недель были обнаружены прогрессирующая маточная и прогрессирующая трубная беременность в единственной левой маточной трубе при отсутствии клинической симптоматики. В экстренном порядке в гинекологическом отделении ГБУЗ ИОКБ произведена лапароскопическая тубэктомия слева, течение послеоперационного периода протекало без осложнений, гистологическое заключение - прогрессирующая трубная беременность.

Через 15 дней (в сроке маточной беременности 7-8 недель) женщина госпитализирована в хирургическое отделение ГБУЗ ИОКБ с клинической картиной острого аппендицита, где была произведена лапароскопическая аппендэктомия. В дальнейшем течение беременности протекало без осложнений, в сроке 39 недель произведено плановое кесарево сечение, на операции извлечена девочка весом 3480 грамм, длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов. Течение раннего послеоперационного периода без осложнений, выписана с ребёнком на 4-е сутки.

Заключение

Данный клинический случай уникален сочетанием маточной, внематочной беременностей и острого аппендицита у одной пациентки во время желанной беременности, полученной в результате ВРТ. Несмотря на две лапароскопии, беременность закончилась родами путём операции кесарево сечение, рождением здорового ребёнка, что стало возможным благодаря своевременной диагностике и лечению как трубной беременности, так и острого аппендицита.

Литература

1. Блинова А.Ю., Брюхина Е.В., Кадочникова Е.И. Два случая безуспешного завершения сочетания внематочной и маточной беременности после процедуры экстракорпорального оплодотворения // Пренатальная диагностика. - 2009. - № 3. - С. 265-267.
2. Blinova AY, Bryukhina EV, Kadochnikova EI. (2009). Two cases of unsuccessful completion of a combination of ectopic and intrauterine pregnancy after in vitro fertilization treatments [Dva sluchaya bezuspeshnogo zaversheni-ya sochetaniya vnematochnoy i matochnoy beremennosti posle protsedury ekstrakorporal’nogo oplodotvoreniya]. Prenatal'naya diagnostika, (3), 265-267.
3. Есенгалеев Н.М., Кирпичева Л.М., Беляков И.А., Старкова Л.В. Случай успешного завершения брюшной и маточной беременности после процедуры экстракорпорального оплодотворения // Пренатальная диагностика. - 2007. - Т. 6, № 3. - С. 228-230.
4. Esengaleev NM, Kirpicheva LM, Belyakov IA, Star-kova LV. (2007). The case of successful completion of abdominal and uterine pregnancy after the procedure of in vitro fertilization [Sluchay uspeshnogo zaversheniya bryushnoy i matochnoy beremennosti posle protsedury ekstrakorporal'nogo oplodotvoreniya]. Prenatal'naya diagnostika, 6 (3), 228-230.
5. Исмайлова М.К. Эктопическая беременность после экстракорпорального оплодотворения // Практическая медицина. - 2013. - № 7 (76). - С. 161-162.
6. Ismaylova MK. (2013). Ectopic pregnancy after in vitro fertilization [Ektopicheskaya beremennost' posle ekstrakorporal’nogo oplodotvoreniya]. Prakticheskaya meditsina, 7 (76), 161-162.
7. Коновалова А.В., Соломатина А.А., Науменко А.А., Степанов К.И. Трубное бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т. 11, № 2. - С. 75-78.
8. Konovalova AV, Solomatina AA, Naumenko AA, Stepanov KI. (2011). Tubal infertility and in vitro fertilization [Trubnoe besplodie i ekstrakorporal’noe oplodotvorenie]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 11 (2), 75-78.
9. Охапкин М.Б., Хитров М.В. Внематочная беременность // АГ-Инфо (журнал российской ассоциации акушеров-гинекологов). - 2008. - № 3. - С. 7-14.
10. Okhapkin MB, Khitrov MV. (2008). Ectopic pregnancy [Vnematochnaya beremennost’].AG-Info (zhurnalrossiys-koy assotsiatsii akusherov-ginekologov), (3), 7-14.
11. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Коваль А.А., Тюрина С.С., Барто Р.А. «Быть или не быть...». Профилактическая тубэктомия в практике // Медицинский алфавит. - 2016. - Т. 2, № 17 (280). - С. 36-42.
12. Popov AA, Manannikova TN, Koval AA, Tyurina SS, Barto RA. (2016). To be or not to be. Prophylactic salpingectomy in practice [Byt ili ne byt’... Profilakticheskaya tubektomiya v praktike]. Meditsinskiy alfavit, 2 (17), 36-42.
13. Савельева Г.М., Краснопольская К.В., Штыров С.В., Бугеренко А.Е. Альтернативные методы преодоления трубного бесплодия // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 2. - С. 10-13.
14. Savelyeva GM, Krasnopolskaya KV, Shtyrov SV, Buge-renko AE. (2002). Alternative methods of overcoming tubal infertility [Al’ternativnye metody preodoleniya trub-nogo besplodiya]. Akusherstvo iginekologiya, (2), 10-13.
15. Способ лечения трубной беременности: Патент № 2186538 Рос. Федерация; МПК A61B 17/42 (2000.01) / Серов В.Н., Кулинич С.И., Коган А.С., Семендяев А.А., Чертовских М.Н., Иванова Н.А.; заявитель и патентообладатель Иркутский государственный медицинский университет. - № 2000128949/14; заявл. 20.11.2000; опубл. 10.08.2002. - Бюл. № 22.
16. Serov VN, Kulinich SI, Kogan AS, Semendyaev AA, Chertovskikh MN, Ivanova NA. (2000). Method for treating tubal pregnancy: Patent N 2186538 of the Russian Federation [Sposob lecheniya trubnoy beremennosti: Patent № 2186538Ros. Federatsiya].
17. Хацко В.В., Межаков С.В., Шарабати Ю.Э., Бази-ян Н.К., Павлов К.И. Острый аппендицит у беременных // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2012. - Т. 21, № 1. - С. 120-123.
18. Khatsko VV, Mezhakov SV, Sharabati YuE, Baziyan NK, Pavlov KI. (2012). Acute appendicitis in pregnant women [Ostryy appenditsit u beremennykh]. Arkhiv klinicheskoy i eksperimental'noy meditsiny, 21 (1), 120-123.
19. Чертовских М.Н., Флоренсова Е.В., Кули-нич С.И. Возможные пути улучшения диагностики трубной беременности в плане выполнения органосохраняющих операций // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2009. - Т. 90, № 7. - С. 104-107.
20. Шаповалова А.И., Махмадалиева М.Р., Объ-едкова К.В., Мюллер В.С. Эктопическая беременность после экстракорпорального оплодотворения: ретроспективный анализ шести лет работы отделения вспомогательных репродуктивных технологий // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. -Т. 65, Спецвыпуск. - С. 73-74.
21. Barclay L, Nghiem HT. (2007). Appendectomy during pregnancy increases risk for adverse fetal outcomes. Am CollSurg, (205), 534-540.
22. Barnhart KT. (2009). Ectopic pregnancy. N Engl JMed, (361), 379-387. doi: 10.1056/NEJMcp0810384
23. Barnett A, Chipchase J, Hewitt J. (1999). Case report: simultaneous rupturing heterotopic pregnancy and acute appendicitis in an in-vitro fertilization twin pregnancy. Hum Reprod, 14 (3), 850-851.
24. Chang HJ, Suh CS. (2010). Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology: What are the risk factors? Curr Opin Obstet Gynecol, 22 (3), 202-207. doi: 10.1097/GCO.0b013e32833848fd
25. Pan HS, Chuang J, Chiu SF, Hsieh BC, Lin YH, Tsai YL, Huang SC, Hsieh ML, Chen CY, Hwang JL. (2002). Heterotopic triplet pregnancy: report of a case with bilateral tubal pregnancy and an intrauterine pregnancy: Case report. Hum Reprod, 17 (5), 1363-1366. https://doi. org/10.1093/humrep/17.5.1363
26. Weigert M, Gruber D, Pernicka E, Bauer P, Feich-tinger W. (2009). Previous tubal ectopic pregnancy raises the incidence of repeated ectopic pregnancies in In Vitro fertilization-embryo transfer patients. J Assist Reprod Genet. 26 (1), 13-17. https://doi.org/10.1007/s10815-008-9278-2