Трещина заднего прохода

Трещина, как правило, бывает одна, чаще располагает­ся в задней комиссуре, на копчиковой стенке заднего прохода, реже — в области передней спайки (в основ­ном у женщин). Изредка встречаются две трещины, распо­ложенные одна против другой на задней и передней стен­ках. Этим заболеванием чаще страдают женщины в возрас­те 20—60 лет.

Анальные трещины могут возникать вследствие травм заднепроходного канала твердым калом с вторичным ин­фицированием. Трещина обычно возникает во время запо­ра при сильном натуживании, поднятии тяжестей, а у жен­щин — нередко во время родов.

Также причиной могут служить механические травмы, сосудистые нарушения, изменения перианаль- ного эпителия (паракератоз), ней­ромышечные поражения сфинкте­ра заднего прохода. Предраспола­гающими факторами к развитию трещины являются геморрой и вос­палительные процессы, в т.ч. бо­лезнь Крона с локализацией в зад­непроходном канале.

Подвергаясь воздействию высоковирулентной прямоки­шечной флоры, участок слизистой оболочки в зоне надры­ва скарифицируется, а затем уплотняется, углубляется, в ре­зультате чего формируется трещина — продольный дефект слизистой оболочки с четкими краями и дном. При хрони­ческом течении края такой язвы уплотняются и утолщают­ся, особенно в дистальной части трещины, где при этом формируется полиповидное, соединительнотканное утол­щение — «сторожевой бугорок», а в проксимальном отделе, т.е. на уровне самой зубчатой линии, иногда определяется гиперпластический анальный сосочек.

Истинная трещина представляет собой травматический надрыв стенки заднего прохода, сопровождающийся силь­ным спазмом сфинктера и выраженным болевым синдро­мом. В отличие от разного рода осаднений и поверхност­ных надрывов, которые могут располагаться по всей окруж­ности заднего прохода, трещина всегда локализуется только по срединной линии на 6 часах по циферблату (копчиковая сторона), реже — на 12 часах по циферблату в положении больного на спине (передняя стенка). Такая локализация трещины объясняется анатомическими особенностями строения сфинктера заднего прохода.

Заднепроходный канал представляет собой наиболее чувствительный отдел прямой кишки. Здесь переплетаются спинномозговые нервы и многочисленные ветви вегетатив­ной нервной системы. В результате надрыва происходит раздражение нервных окончаний — наступает сильный ре­флекторный спазм сфинктера. Трещина достигает внутрен­него сфинктера и вызывает его судорожное сокращение, приводящее к хронизации процесса. Именно спазм препят­ствует самостоятельному заживлению трещины.

Клинику анальной трещины составляет классическая триада симптомов: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера и кровотечение из заднего прохода. В типичных случаях диагноз ясен еще до обсле­дования пациента. Если трещина сочетается с геморроем, то к ука­занным жалобам обычно добавля­ется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотече­ние.

Различают острую и хроничес­кую (трофическая язва) трещины. 

Острая трещина

Появляется в любом возрасте, даже у младен­цев. Клиническая картина очень яркая. Наиболее характерный признак — боль, возникаю­щая только во время дефекации и продолжающаяся 15-20 минут после нее. Боль может быть настолько сильной, что больной теряет самообладание, не может работать, бук­вально не находит себе места.

Другой характерный признак острой трещины — спазм сфинктера — усиливает боль, делает ее пульсирующей. Из страха перед дефекацией больной либо искусственно за­держивает работу кишечника, либо принимает слабитель­ное. Однако частицы жидкого кала после употребления сла­бительных средств проникают на дно трещины и усилива­ют боль.

При острой трещине обычно выявляют только болез­ненный участок на стенке заднепроходного канала (чаще всего на задней), а уплотнения, приподнятые края трещи­ны, «сторожевой бугорок» у ее дистального края могут не определяться.

Хроническая трещина (трофическая язва)

Боль при хронической трещине слабее, чем при острой. Обычно она сохраняется после дефекации в течение нескольких ми-

нут, усиливается лишь после натужи- вания и нарушения диеты. Спазм сфинктера не такой выраженный. При дефекации на поверхности кала обна­руживается кровь в виде капель. У па­циентов развивается «стулобоязнь», в результате чего они начинают прибе­гать к различным слабительным, клиз­мам. Нередко они становятся раздра­жительными, появляется бессонница.

Характерным признаком трофиче­ской трещины является замещение во­локон подкожной части наружного сфинктера заднего прохода соедини­тельной тканью. При длительном те­чении болезни этот процесс ведет к расслаблению сфинктера.

Осложнением анальной трещины чаще всего является острый парапрок­тит, развивающийся в результате попа­дания инфекции через дефект слизис­той оболочки анального канала в па­раректальную клетчатку. В результате образуются неполные, или краевые, свищи прямой кишки, появляются не­большие гнойные выделения, зуд, раз­дражение в области заднего прохода.

Хронические трещины иногда усу­губляются спазмом сфинктера заднего прохода. Наиболее типичными клиническими признаками спазма анального сфинктера являются длительная интен­сивная боль, возникающая после дефекации, затрудненный акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса. При анальной трещине основные изменения функции за­пирательного аппарата прямой кишки сводятся к спазму внутреннего сфинктера. В то же время спазм наружного сфинктера спазма отсутствует, что подтверждается функци­ональными исследованиями.

Для хронических трещин, как и для любой трофической язвы, характерна цикличность. Они как будто заживают, но при малейшем нарушении диеты, натуживании во время ак­та дефекации, физической нагрузке вновь открываются. В большинстве случаев такие трещины требуют хирургичес­кого лечения.

Существует еще один вид трещины — остро рецидиви­рующая

По клиническому течению, внешнему виду она скорее напоминает острую трещину. Однако, заживая под влиянием консервативного лечения, такая трещина, в отли­чие от острой, возникает вновь при запоре, физическом на­пряжении.

При инфицировании трещины появляется анальный зуд, может развиться задний параректальный абсцесс. При вскрытии абсцесса в заднепроходном канале образуется не­полный внутренний свищ прямой кишки. При образовании свища боль обычно стихает, но появляется мокнутие и зуд в заднем проходе.

Диагноз можно предположительно установить на основании жалоб паци­ента на сильную рецидивирующую боль, связанную с актом дефекации, небольшие кровотечения, анальный зуд.

Для исследования заднего прохода больной должен находиться в колен­но-локтевом положении или на спине в гинекологическом кресле. Следует развести ягодицы и с помощью двух салфеток раздвинуть задний проход. На задней копчиковой стенке легко обнаруживается линейная трещина в виде свежего надрыва (рис. Г), которая начинает кровоточить. Осмотреть всю трещину вследствие спазма сфинктера обычно не представляется возможным. По этой же причине без анестезии не­возможно провести пальцевое иссле­дование прямой кишки и ректорома- носкопию.

Нельзя забывать, что трещина мо­жет быть следствием какого-то другого заболевания — полипа, рака и др. По­этому исследование прямой кишки следует провести при первом осмотре под местной анестезией. Для этого под трещину у наружного края заднего прохода тонкой иглой вводят 2—4 мл 2%-ного раствора но­вокаина. Сфинктер расслабляется, что позволяет исследо­вать прямую кишку.

Обследование больного с хронической трещиной может не требовать обезболивания, особенно в спокойный пери­од. При осмотре заднего прохода на задней стенке обычно виден дефект длиной 1,5—2,0 см, шириной 0,5—1,0 см, с рубцовыми краями (рис. 2). Дно язвы рубцово-измененное, нередко покрыто серым налетом. У верхнего полюса тре­щины часто определяется бугорок в виде гипертрофирован­ного сосочка. В результате хронического процесса на пери­ферическом конце трещины также образуется кожный бу­горок.

Помимо проктологического осмотра необходимо про­вести эндоскопическое и рентгенологическое исследования толстой кишки для исключения болезни Крона заднепро­ходного канала или прямой кишки, а также сифилитичес­кой язвы.

Трещину прежде всего необходимо дифференцировать с неполными внутренними свищами прямой кишки. При хроническом течении заболевания трещину часто сопро­вождает анальный зуд, проктит (сфинктерит) или прокто- сигмоидит.

Следует отличать истинную трещину от различных по­верхностных повреждений кожи вторичного характера. Не­редко диагноз «трещина заднего прохода» ставят больным с раздражением кожи, ссадинами, мокнутием, развивающимися в результате воспалительного процесса в толстой кишке.

treshina-zadnego-prohoda1
Рис. 1. Аноскопия. Трещина задней стенки заднего прохода

Необходимо полностью удостовериться в том, что обна­ружена обычная, банальная трещина, а не проявление си­филиса (гумма), туберкулеза прямой кишки, какого-либо редкого паразитарного (актиномикоз) или другого забо­левания, например болезни Крона. В дифференциальной диагностике большую помощь может оказать тщатель­ный сбор анамнеза, т.к. отличить обычную трещину от специфического поражения с помощью только пальце­вого исследования или аноскопии (ректоскопии) очень трудно. Необходимо также помнить об анальных прояв­лениях СПИДа.

treshina-zadnego-prohoda2
Рис. 2. Аноскопия. Хроническая трещина задней стенки заднего прохода

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острой трещины

Острая трещина чаще всего быст­ро заживает на фоне консервативной терапии.

Больному назначают диету с исключением острых, кислых, соленых блюд и алкогольных напитков. В тече­ние 2 недель больной должен иметь стул только с помо­щью очистительной клизмы. В связи с этим следует огра­ничить потребление пищи, содержащей растительную клетчатку, т.к. она может вызвать послабление, учащение стула, усилить газообразование, что отрицательно сказы­вается на течении болезни. Диета должна быть преиму­щественно белковой: яйца, куры, отварное мясо, бульоны, творог, белый хлеб, яблоки.

Больные часто пытаются заменить клизму приемом слабительного. Однако именно очистительная клизма яв­ляется главным средством в лечении острой трещины. Использование слабительных средств не рекомендуется, т.к. они могут усилить раздражение и боль.

Учитывая сильную боль и спазм сфинктера, следует научить пациента правильно ставить клизму. Для клизмы требуется 1 л кипяченой воды комнатной температуры. Наконечник клизмы и область заднего прохода необхо­димо обильно смазать вазелиновой мазью. Вводить нако­нечник в задний проход следует по краю заднепроходно­го отверстия, противоположному тому, где находится трещина. Через 7—10 минут после клизмы больной мо­жет идти в туалет. Процедуру проводят 1 раз в сутки или чаще, если у больного появляется потребность в дефека­ции. Самостоятельного стула в этот период нельзя допус­кать ни в коем случае. Сразу же после очищения кишечни­ка делают ванночку с перманганатом калия. В тазик нали­вают слабый раствор перманганата калия (35—36°С). Больной садится на корточки так, чтобы ягодицы были разведены и вода омывала задний проход. Процедура продолжается 10—15 минут. После ванночки в задний проход вводят свечу или мазь, обладающую противовос­палительными свойствами, например Ультрапрокт, По- стеризан, Натальсид и Проктозан. При использовании мази, выпускаемой во флаконах, на флакон надевают специальный наконечник и выдавливают в заднепроход­ный канал примерно 1 см столбика мази. Такую же мани­пуляцию повторяют на ночь.

Для регулирования стула назначают слабительные сред­ства растительного происхождения, например Сенаде. Пре­парат стимулирует перистальтику толстой кишки, вызывает нормальный стул через 8—10 часов после приема. Избира­тельно действует на ободочную кишку, восстанавливает нормальное функционирование кишечника, не вызывает привыкания и не влияет на пищеварение. Сенаде принима­ют внутрь вечером после еды: взрослым и детям старше 12 лет — перед сном в зависимости от лекарственной формы по 1—2 таб­летки в сутки. Доза для детей 1—6 лет составляет 1/3, а для детей 6—12 лет — 1/2 дозы взрослых.

Слабительное средство Нормазе содержит действующее вещество лактулозу — синтетический олиго­сахарид, содержащий остатки га­лактозы и фруктозы. Лактулоза по­вышает осмотическое давление в просвете толстой кишки и способствует переходу жидкости из крови в толстый кишеч­ник. Таким образом, увеличивается объем каловых масс, происходит их размягчение, за счет увеличения объема со­держимого стимулируется перистальтика кишечника. Со­здавая в толстом кишечнике кислую среду, лактулоза спо­собна угнетать рост и развитие патогенной микрофлоры, в то же время кислая среда является наиболее благоприятной для лакто- и бифидобактерий. Таким образом, лактулоза способствует восстановлению и поддержанию нормальной микрофлоры, обеспечивая тем самым полноценное всасы­вание питательных веществ, нормализацию процессов об­мена белков, увеличение синтеза некоторых витаминов, продуцируемых микрофлорой кишечника. Принимают пре­парат перорально после еды. При запорах назначают взрос­лым в первые 3 дня терапии в дозе 15—40 мл/сут, потом пе­реходят на поддерживающую дозу 10—25 мл/сут. Детям старше 6 лет и подросткам назначают в первые 3 дня лече­ния по 15 мл/сут, поддерживающая доза — 10 мл/сут. Детям от 1 года до 6 лет назначают 5—10 мл/сут. Детям младше 1 года назначают 5 мл/сут. Курс лечения составляет в среднем от 4 недель до 3—4 месяцев в зависимости от индивидуаль­ных особенностей пациента.

При спазмах заднего прохода целесообразно применять нитраты. Однако использование этих препаратов ограниче­но, т.к. они оказывают выраженное вазодилатирующее дей­ствие, сопровождающееся появлением головной боли и сла­бости.

С противовоспалительной целью рекомендуется препа­рат салициловой кислоты Салофальк, выпускаемый в виде ректальных суппозиториев и суспензии. Назначают Сало- фальк ректально (2 суппозитория по 250 мг или 1 суппози­торий по 500 мг 3 раза в сутки). При тяжелых формах забо­левания доза может быть удвоена. При длительном поддер­живающем лечении и для профилактики рецидивов — 1 суппозиторий по 250 мг 3 раза в сутки. При применении ректальной суспензии содержимое одного резервуара вво­дят ректально 1 раз в сутки перед сном (предварительно ре­комендуется очистить кишечник). Суточная доза составляет 30—50 мг/кг. Максимальная суточная доза составляет 3 г. Для профилактики рецидивов рекомендуется пероральный прием Салофалька в виде таблеток в дозе 15—30 мг/кг/сут. Суточная доза должна быть разделена на 2 приема.

Область заднего прохода и наружную часть трещины не­обходимо несколько раз в сутки смазывать мазью (Ультра- прокт, Постеризан, Натальсид, Проктозан). Курс лечения — 14 дней. После этого больному можно разрешить самостоятель­ный стул.

Противовоспалительное, мест­но-анестезирующее, противозуд- ное действие оказывает комбини­рованный препарат Ультрапрокт, выпускаемый в виде свечей или ма­зи. Две формы местного глюкокор­тикоида флуокортолона, входящие в состав Ультрапрокта, способствуют более быстрому за­живлению трещины заднего прохода благодаря двухфазно­му действию, цинхокаин оказывает обезболивающий эф­фект как местный анестетик. Благодаря совместному адди­тивному эффекту Ультрапрокт может применяться не толь­ко при трещинах заднего прохода, но и при геморрое.

Активное вещество препарата для местного лечения за­болеваний аноректальной области Натальсида — альгинат натрия, представляющий собой природный полисахарид, получаемый из бурых морских водорослей. Оказывает вы­раженное гемостатическое действие, обладает противовос­палительными и репаративными свойствами. Назначают ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки. Длительность курса лечения составляет 7—14 дней в зависимости от тяже­сти заболевания.

Несмотря на быстрое улучшение, во избежание рециди­вов пациентам рекомендовано проводить лечение в течение 1 недели, но с меньшей частотой применения (мазь — 1 раз в сутки или 1 суппозиторий через день), даже если жалобы отсутствуют. Длительность лечения по возможности не должна превышать 4 недели. Мазь назначают 2 раза в сутки, в первый день — до 4 раз, перед введением мази в прямую кишку на тюбик накручивают наконечник, затем выдавлива­ют небольшое количество мази непосредственно в анус. Суппозитории по 1 шт/сут вводят глубоко в прямую кишку, как правило, в первый день заболевания до 3 раз в сутки. В случае воспаленных, болезненных геморроидальных узлов рекомендуется начинать лечение с мази.

Комбинированный препарат для местного лечения забо­леваний аноректальной области Проктозан оказывает про­тивовоспалительное и анальгезирующее действие, способст­вует заживлению ран. Выпускается в виде ректальных суппо­зиториев и мази. При наружном применении мазь наносит­ся на пораженный участок заднего прохода 2 раза в сутки. Перед применением кожу следует вымыть теплой водой и мягкой салфеткой (без мыла). При ректальном применении мазь при помощи прилагаемого аппликатора вводится в прямую кишку 1—2 раза в сутки (по возможности после опорожнения кишечника). Ректальные суппозитории при­меняют по 1 суппозиторию 1—2 раза в сутки (по возможно­сти после опорожнения кишечника). Рекомендуется про­должение применения препарата в течение 8—10 дней по­сле стихания острых явлений.

Неэффективность лечения является показанием к опера­ции (растяжение сфинктера, час­тичная задняя сфинктеротомия).

В целях предупреждения воз­можного рецидива трещины из-за натуживания при дефекации боль­ному необходимо употреблять пи­щу, содержащую достаточное коли­чество растительной клетчатки.

Для смягчения стула на ночь назна­чают следующие блюда: три отвар­ные красные свеклы, натертые на крупной терке, с добавле­нием одной столовой ложки подсолнечного масла или сме­таны с кусочком ржаного хлеба, два яблока, натертых на мелкой терке, или стакан однодневного кефира. Вместо бу­льона дают овощные супы. Утром натощак рекомендуют съесть намоченный в воде чернослив (6-8 ягод на стакан) вместе с настоем из него. Благоприятный эффект наблюда­ется при приеме на ночь одной столовой ложки жидкого ва­зелинового масла.

Для лиц, страдающих запором, этого может оказаться недостаточно. В таких случаях необходимо использовать средства для устранения запора. Следует подчеркнуть, что значительное послабление (особенно при назначении со­левых слабительных) нежелательно, т.к. может привести к рецидиву трещины.

Лечение хронической трещины

Изменения, происходящие в хронической трещине прямой кишки, как правило, приводят к тому, что такую трещину (по су­ществу, трофическую язву) невоз­можно излечить с помощью кон­сервативных методов. Опыт пока­зывает, что различные виды консер­вативного лечения в таких случаях приводят лишь к кажущемуся вы­здоровлению, т.к. под рубцом оста­ются точечные ходы, способствую­щие образованию прямокишечных свищей, затеков под кишку, и в конечном счете к ослаблению функции сфинктера.

Таким образом, хронические трещины требуют хирурги­ческого лечения (иссечение рубцово-измененного дна и краев язвы, а также гипертрофированных сосочков, наруж­ного бугорка и геморроидальной бахромки).

В связи с тем, что трещина заднего прохода часто возни­кает в результате сильного натуживания, профилактические мероприятия должны быть направлены на борьбу с запо­ром.

Автор
А.И.Парфенов
Summary
An anal fissure is a spontaneously arising linear or ellipsoidal tear of the rectal wall. The resulting ulcer of the mucous membrane of the wall of the anal canal captures its skin part. The length of the crack is about 1.0-1.5 cm, the width varies from 0.2 to 0.5 cm, the depth is 0.1-0.2 cm.
Аннотация
Трещина заднего прохода представляет собой спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный надрыв стенки прямой кишки. Образующаяся язва слизистой оболочки стенки заднепроходного канала захватывает его кожную часть. Длина трещины составляет около 1,0—1,5 см, ширина колеблется от 0,2 до 0,5 см, глубина — 0,1—0,2 см.
Категория
Ключевые слова
Трещина заднего прохода, геморой, проблемы с прямой кишкой, прямая кишка, задний проход, анальная трещина, боль, лечение
Название на английском
Anal fissure
Организация
Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва
Статус автора
Доктор наук
Статья в PDF