Современные методы лечения хронического тонзиллита

Актуальность проблемы лечения хронического тонзиллита (ХТ) остается на достаточно высо­ком уровне, что обусловлено высокой распро­страненностью данной нозологии. Во взрослой популяции ХТ диагностируется от 5-6 до 37%, в детской - от 15 до 63% [1] (необходимо принимать во внимание тот факт, что указанные цифры могут быть занижены в связи с тем, что в компенсированной форме ХТ часто выявляется лишь на профилактическом осмотре либо при осмотре во время обращения пациента по поводу другого заболевания). Кроме того, значимость проблеме придает большое количе­ство осложнений ХТ с гетеро- и аутоиммунным патогенезом, такие как острая ревматическая лихорадка, артриты, васку­литы, гломерулонефриты и т. д. [2].

Функциональная несостоятельность лимфоцитов, и особенно макрофагов, приводит к незавершенному фагоцитозу, внутриклеточному (преимущественно в макрофагах) персистированию патогенных микроорганизмов, развитию оппортунистических инфекций

ХТ занимает одно из ведущих мест в структуре ЛОР­заболеваемости [3] и рассматривается, согласно Между­народной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), как заболевание, ассоциирован­ное с бактериями вида Streptococcus pyogenes [4]. Другие микроорганизмы - Staphylococcus aureus, Haemophilus influensae [5], (в-ге молити чес кие стрептококки группы А, несколько реже - стрептококки группы C и G [6], активно вырабатывающие (3-лактамазы, рассматриваются как копа- тогены - микроорганизмы, колонизирующие верхние отделы дыхательные путей, но не играющие доминирую­щую этиологическую роль в развитии воспаления [7]. Обращает на себя внимание тот факт, что в 80% случаев идентифицируются ассоциации микроорганизмов. Так, в 28,2% случаев были обнаружены грибково-бактериальные ассоциации с представителями рода Candida spp. (пока­затель микробной обсемененности 103 КОЕ/мл) [8]. Кроме того, накопившиеся в последние десятилетия факты свиде­тельствуют о способности микробов, и в частности B-гемолитического стрептококка группы А, формировать так называемые биопленки - популяции, сообщества - с другими бактериями [9].

Высказывается мнение, что первичным звеном в патоге­незе ХТ является иммунодефицитное состояние организма [10]. Функциональная несостоятельность лимфоцитов, и осо­бенно макрофагов, приводит к незавершенному фагоцито­зу, внутриклеточному (преимущественно в макрофагах) персистированию патогенных микроорганизмов, развитию оппортунистических инфекций [11]. Образующиеся в ткани миндалин иммунные комплексы антиген-антитело, обладая хемотаксической активностью, повышают протеолитиче­скую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, приобретающих антигенные свойства. Секвестрированные антигены миндалин в очагах микронекроза и мимикрирую­щие антигены возбудителя индуцируют иммунопатологиче­ский фон, который проявляется формированием аутоим­мунных реакций гуморального и клеточного типа по отно­шению к тканям миндалин и пролиферирующей соедини­тельной ткани, что неизбежно приводит к нарушению иммунологической толерантности с формированием ауто­иммунного патологического статуса [12].

Степень интенсивности и тактика лечения ХТ во мно­гом зависит от его формы и степени декомпенсации про­цесса. Изучается роль наследственности.Фенотипирование по HLA-антигенам позволило выявить генетически обу­словленную группу риска и прогнозировать течение ХТ [13]. Установлена закономерность развития ХТ в поколе­ниях по женской линии и предрасположенность к воз­никновению заболевания у пробандов с 0(I) и А(М) груп­пами крови [14]. Нередко отмечается «семейный» харак­тер хронического тонзиллита, который связывают с соче­танием наследственных особенностей ребенка и влияни­ем сходных условий внешней среды [15].

Способствуют развитию заболевания многие экзо­генные факторы - общее и местное переохлаждение, нерациональное питание, в частности недостаток вита­минов группы В, неблагополучные условия труда и быта, профессиональные и бытовые загрязнения воздуха. Среди эндогенных факторов имеют значение наруше­ние носового дыхания при искривлении перегородки носа, аденоидах, хронических ринитах, хронические воспалительные процессы соседних областей - аденои- дит, риносинусит, воспалительные заболевания зубов и десен, вегетативная дисфункция и аллергия [16].

При всем многообразии факторов, способствующих развитию ХТ, определяющими являются наличие мест­ных изменений в виде хронического воспалительного процесса небных миндалин и измененная реактивность организма.

Выбор лечебной тактики напрямую зависит от той формы, в которой протекает ХТ у данного пациента. Для этого используется клиническая классификация хрониче­ского тонзиллита.

ХТ занимает одно из ведущих мест в структуре ЛОР-заболеваемости и рассматривается, согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), как заболевание, ассоциированное с бактериями вида Streptococcus pyogenes

Классификация хронического тонзиллита И.Б. Солдатова предусматривает выделение двух форм заболевания - компенсированной и декомпенсированной.

При компенсированной форме хронического тон­зиллита у пациента имеются только местные признаки хронического воспалительного процесса в небных мин­далинах, а симптоматика может даже отсутствовать.

Декомпенсированная форма хронического тонзил­лита предполагает проявления в виде связанных с хро­ническим тонзиллитом заболеваний или видов деком­пенсации:

  •  рецидивов ангин (в предшествующий осмотру период);
  •  паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов (в предшествующий осмотру период);
  •  тонзиллогенной интоксикации в виде длительной субфебрильной температуры, недомогания и снижения трудоспособности;
  •  тонзиллогенных функциональных нарушений со стороны внутренних органов;
  •  заболеваний отдельных органов и систем, связанных с хроническим тонзиллитом - тонзиллогенных заболе­ваний (некоторые авторы используют термин «сопря­женные заболевания»).

Установлена закономерность развития ХТ в поколениях по женской линии и предрасположенность к возникновению заболевания у пробандов с 0(1) и А(11) группами крови

Классификация хронического тонзиллита Б.С. Преображенского - В.Т. Пальчуна выделяет также две формы заболевания - простую и токсико-аллергическую.

Простая форма хронического тонзиллита характери­зуется только местными признаками и у 96% - наличием ангин в анамнезе.

Токсико-аллергическая форма характеризуется токси- ко-аллергическими проявлениями, соответственно кото­рым эта форма подразделяется на две степени:

Признаки токсико-аллергической формы I степени:

  • периодические эпизоды субфебрильной температуры тела;
  • эпизоды слабости, разбитости, недомогания; быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, плохое самочувствие;
  • периодическая боль в суставах;
  • увеличение и болезненность при пальпации регионар­ных лимфатических улов (при отсутствии других очагов инфекции);
  • функциональные нарушения сердечной деятельности непостоянны, могут проявляться при нагрузках и в покое, в период обострения хронического тонзиллита;
  • отклонения от нормы лабораторных данных могут быть неустойчивыми и непостоянными.

Признаки токсико-аллергической формы II степени:

  • периодические функциональные нарушения сердеч­ной деятельности (больной предъявляет жалобы, наруше­ния регистрируют на ЭКГ);
  • сердцебиение, нарушение сердечного ритма;
  • боли в области сердца или суставов бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита;
  • субфебрильная температура тела (может быть длительной);
  • функциональные нарушения инфекционной природы в работе почек, сердца, сосудистой системы, суставов, пе­чени, других органов и систем, регистрируемые клиниче­ски и с помощью лабораторных методов.

Перед началом любого вида лечения рекомендовано провести лечение кариеса и другой воспалительной патологии зубочелюстной системы, а также, проводить мероприятия по улучшению носового дыхания, санацию слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и носоглотки

По мнению авторов этой классификации, при II степе­ни токсико-аллергической формы хронического тонзил­лита у пациентов могут быть диагностированы «сопря­женные», имеющие с хроническим тонзиллитом общие инфекционные причины заболевания:

  • паратонзиллярный абсцесс;
  • парафарингит;
  • острый и хронический (нередко с завуалированной симптоматикой) тонзиллогенный сепсис;
  • ревматизм;
  • артрит;
  • приобретенные пороки сердца;
  • инфекционно-аллергическая природа заболеваний мочевыделительной системы, суставов, других органов и систем.

Таким образом, на современном этапе лечение боль­ных ХТ подразделяется на консервативное и хирургиче­ское. Выбор определяется формой заболевания и прояв­лениями декомпенсации. Перед началом любого вида лечения рекомендовано провести лечение кариеса и другой воспалительной патологии зубочелюстной систе­мы, а также проводить мероприятия по улучшению носо­вого дыхания, санацию слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

Консервативное лечение проводится:

  • пациентам с клиническими диагнозами: «Хрониче­ский тонзиллит, компенсированная форма», «Хрониче­ский тонзиллит, простая форма» (курсовое лечение - 2 раза в год весной и осенью);
  • пациентам с клиническими диагнозами: «Хрониче­ский тонзиллит, декомпенсированная форма - рециди­вы ангин», «Хронический тонзиллит, токсико-аллергиче- ская форма I степени» (курсовое лечение - до 4 раз в год, осуществляется за 1-1,5 месяца до ожидаемого рециди­ва острого тонзиллита),
  • пациентам с хроническим тонзиллитом декомпен­сированной формы с другими видами декомпенсации, а также при токсико-аллергической форме II степени, ес­ли к выполнению хирургического лечения имеются про­тивопоказания.

Консервативное лечение является комплексным, включает назначения медикаментов общего (пункты 1-4) и местного (пункт 5) действия (Солдатов И.Б., 1997):

  • средства повышения естественной резистентности организма: правильный режим дня, рациональное витами­низированное питание, регулярные физические упражне­ния; периодическое курортно-климатическое лечение - аэротерапия, гелеотерапия, талассотерапия, грязелечение; назначение биостимуляторов, витаминотерапии;
  • гипосенсибилизирующие препараты: препараты кальция, аскорбиновая кислота, антигистаминные средства, кортикостероиды, вакцины, специфическая иммунотерапия;
  • иммунокорригирующие средства: аутосеротерапия, иммуномодулирующие препараты и физические методы воздействия;
  • средства рефлекторного воздействия: физические методы, рефлексотерапия;
  • местные санирующие воздействия на небные минда­лины и регионарные лимфатические узлы: промывание лакун небных миндалин, миндаликовых складок, карма­нов между миндалинами и дужками, лучше с использова­нием активной аспирации, а также местное лекарствен­ное и физиотерапевтическое воздействия.

Кроме того, в комплекс курсового лечения, рекомен­дуется включать средства, воздействующие на многие звенья патологического процесса.

Системная антибиотикотерапия показана при хрони­ческой стрептококковой инфекции при т.н. «безангинной форме» хронического тонзиллита и высоких значения АСО-О, а также при обнаружении в посевах из миндалин гемолитических стрептококков групп A, B, C, G, F и негруп­пируемых как наиболее опасных в развитии стрептокок­ковых осложнений. При положительных высевах предпо­чтение отдается ингибиторзащищенным р-лактамам, а при отрицательных - макролидам, учитывая их действие на внутриклеточные микроорганизмы [17].

Эффективность консервативного лечения составляет 71-85%. Членам семьи пациентов, у которых выявлен ХТ, также целесообразно проводить консервативное лече­ние в одни и те же сроки. Ряд авторов, отмечая времен­ный, нестойкий эффект консервативного лечения, невоз­можность полного излечения хронического тонзиллита консервативными методами, более склонны использо­вать радикальный хирургический способ лечения. Однако, учитывая важную роль миндалин в формировании мест­ных и общих иммунных реакций, значимость консерва­тивного лечения хронического тонзиллита высока, осо­бенно в детском и молодом возрасте.

Эффективность консервативного лечения составляет 71-85%. Членам семьи пациентов, у которых выявлен ХТ, также целесообразно проводить консервативное лечение в одни и те. же. сроки

Одним из современных препаратов, действую­щих системно и оказывающих комплексное дейст­вие на ключевые звенья патогенеза хронического тон­зиллита, является Тонзилотрен (Регистрационный

№ 013519/02-231009). Препарат Тонзилотрен специально разработан для комплексного лечения острых и хрониче­ских воспалительных заболеваний структур лимфоглоточ­ного кольца. Тонзилотрен содержит комбинацию из 5 природных компонентов, каждый из которых облада­ет выраженной тропностью к лимфоидной ткани минда­лин. Действуя синергически, компоненты препарата обе­спечивают эффективное системное лечение и комплекс­ную профилактику обострений хронических тонзиллитов. Результатом действия препарата в целом является восста­новление структуры небной миндалины и, как следствие, этого - усиление ее защитных функций. Определяя алго­ритм применения Тонзилотрена в лечении хронических тонзиллитов, следует использовать результаты исследова­ний, обладающих большой доказательной силой.

В 2016 и 2017 гг. завершились международные ран­домизированные клинические исследования терапевти­ческой эффективности препарата Тонзилотрена при хронических и рецидивирующих тонзиллитах. В ходе исследований было продемонстрировано значительное снижение частоты рецидивов (более чем в 2 раза) и уве­личение среднего времени ремиссии (практически в 3 раза) при применении Тонзилотрена в комплексной терапии. Кроме того, использование Тонзилотрена позво­лило сократить частоту применения антибиотиков в 1,6 раза [18, 19].

Из отечественных исследований последних лет наи­более фундаментальной является работа Н.В. Терсковой и соавт. (2006), на большом иммунобиохимическом мате­риале доказавшая, что Тонзилотрен повышает актив­ность ферментов антиоксидантной системы, благодаря чему ликвидируется свободнорадикальное повреждение клеток и усиливаются процессы клеточной регенерации. Все эти данные позволяют рекомендовать включение Тонзилотрена в современные стандарты лечения хрони­ческих тонзиллитов [20].

В открытом многоцентровом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании была про­демонстрирована эффективность и безопасность курсо­вого применения Тонзилотрена (три курса) в комплексе с местной терапией компенсированной и декомпенси­рованных форм хронического тонзиллита: рецидивы ангин; тонзиллокардиальный синдром у детей в возрас­те 6-18 лет [21].

После завершения 2-го курса в группе детей с хро­ническим компенсированным тонзиллитом, принимав­ших препарат Тонзилотрен, снижение суммарного балла проявлений хронического тонзиллита было значимо большим, чем в контрольной группе (2 раза против 1,3 раза соответственно, p<0,01). После проведения пол­ного курса лечения данный показатель статистически значимо сократился в 3,5 раза и в 1,7 раза в группе Тонзилотрена и в контрольной группе соответственно,p<0,01.

У пациентов с декомпенсированными формами хро­нического тонзиллита в основной и контрольной груп­пах снижение общей выраженности жалоб по заверше­нию полного курса составило 3,7 против 1,6 для формы с рецидивами ангин и 2,8 против 1,6 для формы с тон- зиллокардиальным синдромом соответственно.

Выраженность отдельных типичных симптомов хро­нического тонзиллита в основной группе снизилась у пациентов с компенсированной формой в 1,3-6,5 раза больше, чем в группе сравнения (в отношении всех показателей межгрупповые различия были статистиче­ски значимы, p < 0,01). Наибольшее различие отмеча­лось в отношении уменьшения содержания казеозного детрита в лакунах миндалин (6,5 раза) и в отношении признаков регионарного лимфаденита (2,1 раза). Дети, принимавшие Тонзилотрен, достигали в 1,3-2 раза большего восстановления структуры миндалин по срав­нению с контрольной группой.

Аналогичные результаты регистрировались у пациентов с декомпенсированными формами хронического тонзил­лита. Улучшение показателей, характеризующих структуру миндалин (утолщение и гиперемия дужек, разрыхленность,

склерозирование, рубцы и спайки), в группе Тонзилотрена превышало результаты контрольной группы в 1,5-1,8 раза, p < 0,01. Проявления регионарного лимфаденита уменьша­лись в 1,9 раза больше под влиянием Тонзилотрена (p < 0,01), а объем гноя и детритных масс снижался в 7 раз по сравнению с группой контроля, p < 0,01.

Системная антибиотикотерапия показана при хронической стрептококковой инфекции при т.н. «безангинной форме» хронического тонзиллита и высоких значения АСО-О, а также при обнаружении в посевах из миндалин гемолитических стрептококков групп A, B, C, G, F и негруппируемых как наиболее опасных в развитии стрептококковых осложнений

В группе детей с тонзиллокардиальным синдромом, получавших лечение препаратом Тонзилотрен, было выявлено достоверное улучшение в отношении метабо­лических нарушений, деформации комплекса QRS и изменений зубца T, превосходившее положительную динамику в контрольной группе.

Интегральным показателем эффективности лечения всех форм хронического тонзиллита служило купирова­ние симптома повышенной утомляемости у больных. После завершения курса лечения в группе Тонзилотрена было зарегистрировано статистически значимое снижение доли детей с данным симптомом с 63 до 7,2%.

Проведение терапии сравнения позволило примерно на 30% снизить долю детей с утомляемостью.

Во всех исследованиях отмечалась хорошая перено­симость препарата и высокая удовлетворенность лечени­ем Тонзилотреном, исходя из оценок по Интегративной шкале IMPSS.

Анализируя данные зарубежных и отечественных исследований, а также собственный опыт применения Тонзилотрена, можно констатировать, что Тонзилотрен является эффективным и безопасным средством и может использоваться как базисный препарат для терапии раз­личных форм ХТ. Благодаря своему составу Тонзилотрен оказывает терапевтическое действие на основные клю­чевые звенья патогенеза хронического тонзиллита. Это дает основания рекомендовать Тонзилотрен для приме­нения в современных схемах лечения ХТ как взрослым, так и детям.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Радикальным хирургическим методом лечения ХТ является двусторонняя тонзиллэктомия.

Двусторонняя тонзиллэктомия проводится:

  •   пациентам с клиническим диагнозом: «Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма - рецидивы ан­гин», если консервативное противорецидивное лечение оказалось неэффективным;
  •  пациентам с декомпенсированной формой ХТ с други­ми видами декомпенсации (кроме рецидивов ангин).

ЛИТЕРАТУРА

  1. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа,2016.
  2. Карпищенко С.А., Свистушкин С.М. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты. СПб.: Диалог,2017.
  3. Лукань Н.В., Самбулов В.И., Филатова Е.В. Консервативное лечение различных форм хронического тонзиллита. Альманах клинической медицины, 2010, 23: 37-41.
  4. Белов, Б.С., Щербакова М.Ю. А-стрептококовый тонзиллит: современные аспекты. Педиатрия, 2009, 88(5): 127-135.
  5. Извин А.И., Катаева Л.В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и патологии. Вестник оториноларингологии, 2009, 2: 64-68.
  6. Бухарин О.В., Валышев А.В, Гильмутдинова Ф.Г. Экология микроорганизмов: монография. Екатеринбург: УрОРАН, 2006.
  7. Русецкий Ю.Ю., Седых Т.К., Чернышенко И.О. Сравнительное бактериологическое исследование микрофлоры поверхности и биоптатов миндалин у детей с патологией лимфаденоидного глоточного кольца. Педиатрия, 2012, 91(2): 52-56.
  8. Михайлова Е.А., Фомина М.В., Киргизова С.Б. Микробная экология небных миндалин убольных с хроническим тонзиллитом.Вестник Оренбургского государственного университета, 2015, 185(10): 270-272.
  9. Тец В. В. Клеточные сообщества. СПб.: СПбГМУ, 1998.
  10. Черныш А.В., Гофман В.Р, Мелконян Э.Р К вопросу о патогенезе хронического тонзиллита. Сборник статей Всероссийской конференции «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и патологии». Белокуриха, 2002: 151-162.
  11. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. СПб, ЭЛБИ, 2003.
  12. Туровский А.Б, Колбанова И.Г Хронический тонзиллит -- современные представления. Доктор.РУ, 2009, 49(5): 16-21.
  13. Черныш А.В. Клинико-иммунологические аспекты хронического тонзиллита: Автореферат диссертации доктора медицинских наук. СПб., 1996. 36 с.
  14. Извин А.И. Генетические аспекты хронического тонзиллита. Новости оториноларингологии и логопатологии, 2002, 2: 90 - 92.
  15. Тихомирова И.А. Предпосылки поиска генетических факторов, влияющих на развитие хронического тонзиллита у детей. Российская оториноларингология, 2006, 24(4): 23-26.
  16. Плужников М.С, Лавренова Г.В, Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит. СПб:Диалог,2002.
  17. Мальцева Г.С. Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита: автореферат диссертации доктора медицинских наук. СПб, 2008. 46с.
  18. Palm J, Kishchuk V, Keller T, Weber S, De Jaegere S, Klement P Tonsilotren in chronic tonsillitis: Results of a randomised, international, con­trolled clinical trial. European Journal of Integrative Medicine, 2016, 8S: 37.
  19. Palm J, Kishchuk VV, Ulied A et al. Effectiveness of an add-on treatment with the homeopathic medication SilAtro-5-90 in recurrent tonsillitis: An international, pragmatic, randomized, con­trolled clinical trial. Complementary Therapies in Clinical Practice, 2017, 28: 181-191.
  20.  Боброва С.В., Мельников М.Н., Титова Н.М., Терскова Н.В. Биохимические основы патологического процесса при хроническом аденоидите у детей и динамика на фоне терапевтической коррекции. Российская ринология, 2006, 4: 12-17.
  21.  Крючко Т.А., Шпехт Т.В. Результаты клинических исследований по применению Тонзилотрена у детей с хроническими тонзиллитами. ДитячийЛ'ікар, 2010, 5(7): 54-58.
Автор
С.В. РЯЗАНЦЕВ
Автор 2
Н.В. ЕРЕМИНА
Summary
This article presents the epidemiology, etiopathogenesis and classification of chronic tonsillitis. It consistently discusses the modern methods of treatment, particularly the use of Tonsilotren in drug therapy regimens. The results of multicenter rando­mized controlled clinical trials, the purpose of which was to identify and evaluate the effectiveness and tolerability of Tonsilotren are being given. It is concluded that Tonsilotren is an efficient, modern tool for pathogenetic treatment of patients with chronic tonsillitis, and it can be recommended in the modern scheme of treatment of chronic tonsillitis.
Аннотация
В статье отражены вопросы эпидемиологии, этиопатогенеза и классификации хронического тонзиллита. Последовательно рассматриваются современные методы лечения, в частности использования препарата Тонзилотрен в схемах терапии. Приводятся результаты международных многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследова­ний, целью которых являлось определение и оценка эффективности и переносимости препарата Тонзилотрен. Сделаны выводы о том, что Тонзилотрен является эффективным, современным средством для патогенетического лечения больных с хроническим тонзиллитом, и он может быть рекомендован в современной схеме лечения хронического тонзиллита.
Категория
Ключевые слова
хронический тонзиллит, восстановление структуры и функций миндалин, Тонзилотрен.
Название на английском
Modern methods to treat chronic tonsillitis
Организация
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России
Организация второго автора
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России
Статус автора
Доктор наук
Статус второго автора
Доктор философии