Раствор хлоргексидина биглюконата и этиловый спирт: какой из антисептиков эффективнее у новорожденных?

Совершенствование технологий выхаживания недоношенных новорожденных в последние годы способствует повышению показателей выживаемости детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении. В силу выраженной морфофункциональной незрелости организма недоношенные дети, родившиеся с ОНМТ и ЭНМТ, являются наиболее сложной для выхаживания и лечения категорией пациентов. У таких детей не развиты иммунологическая память и способность к формированию специфических антител, поскольку развитие плода в условиях отсутствия антигенной стимуляции обусловливает значительную незрелость адаптивного звена неонатальной иммунной системы [1, 2]. У недоношенных детей имеется незрелость факторов иммунной защиты, несовершенство фагоцитарного звена, в том числе за счет снижения способности к продукции активных форм кислорода [3]. В процессе интенсивной терапии возникает необходимость выполнения многих инвазивных процедур: пункций центральных и периферических вен, длительного проведения инфузионной терапии и парентерального питания [4, 5]. Указанные факторы создают предпосылки для развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

ИСМП - это единый термин, используемый для обозначения группы инфекций (госпитальных, нозокомиальных), возникающих во время пребывания в медицинской организации с целью лечения или диагностики у различных категорий пациентов. Частным случаем ИСМП являются катетер- ассоциированные инфекции (КАИ) - группа инфекционных заболеваний, развивающихся в результате использования сосудистого катетера для введения лекарственных средств [4-8]. Нозокомиальные инфекции у новорожденных, в том числе связанные с катетеризацией центральных вен, могут приводить не только к удлинению сроков госпитализации пациентов в ОРИТН и увеличению затрат на их лечение, но и к ухудшению ближайших (развитие жизнеугрожающих осложнений, повышение летальности) и отдаленных (нарушение статомоторного и психического развития) исходов [9].

Учитывая высокий риск развития КАИ, постановка центральных венозных катетеров (ЦВК) требует соблюдения определенных правил асептики и антисептики. Асептическая бесконтактная техника, используемая в процессе катетеризации центральных вен, основана на создании асептических барьеров между стерильными и нестерильными локусами. При этом последовательность действий медицинского персонала должна исключать перенос микрофлоры из несте рильных локусов в стерильные, создавая асептический барьер, и препятствовать дополнительной контаминации локусов [10]. Наиболее часто при катетеризации центральных вен с антисептической целью у новорожденных используют 0,05% водный раствор хлоргексидина биглюконата (широко используется в России) либо спиртосодержащие антисептики (70% раствор этилового спирта, 2% раствор хлоргексидина в 70% спирте) [11-13]. Вместе с тем не все антисептические препараты, применяемые с этой целью, одинаково эффективны. Использование малоэффективных растворов антисептиков может приводить к недостаточному обеззараживанию кожи у места вкола, что само по себе может стать предпосылкой для развития КАИ [9].

Цель исследования - оценить эффективность 0,05% водного раствора хлоргексидина биглюконата в сравнении с 70% раствором этилового спирта в качестве антисептиков, используемых для обработки кожи при катетеризации центральных вен у новорожденных.

Материал и методы

Проведено контролируемое клиническое исследование, в ходе которого изучены результаты микробиологических анализов 103 образцов соскобов с поверхности кожи у 74 новорожденных, находившихся на лечении в ОРИТН с января 2015 г. по июнь 2016 г. Критерием включения в исследование являлась необходимость катетеризации центральных вен и постановки «высоких» катетеров из периферического доступа у новорожденных в процессе проведения лечения. Критерий исключения новорожденных из исследования - отсутствие необходимости катетеризации центральных вен на всем протяжении госпитализации в ОРИТН.

1-ю группу составили 23 новорожденных, у которых антисептическая обработка кожных покровов перед катетеризацией центральных вен проводилась 70% раствором этилового спирта. Во 2-ю группу был включен 51 новорожденный, которому обработка кожных покровов перед катетеризацией центральных вен выполнялась 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата. Характеристика групп новорожденных в зависимости от вида использовавшегося антисептика представлена в табл. 1.

В соответствии с протоколом, принятым в отделении, в качестве антисептиков у детей с ОНМТ и ЭНМТ использовали 0,05% водный раствор хлоргексидина биглюконата, у новорожденных с массой тела при рождении 1500 г и выше - 70% раствор этилового спирта. Число соскобов с поверхности кожи для микробиологического анализа превышало количество детей, включенных в исследование, поскольку постановка ЦВК в ряде случаев осуществлялась неоднократно одним и тем же пациентам в связи с их длительной госпитализацией в ОРИТН. Сравнивали результаты микробиологических анализов образцов соскобов, полученных с поверхности кожи новорожденных после ее обработки 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата и 70% раствором этилового спирта.

Клиническая характеристика пациентов, включенных исследование, представлена в табл. 2.

Всем новорожденным, включенным в исследование, перед постановкой ЦВК двукратно осуществлялась антисептическая обработка поверхности кожи, с экспозицией антисептика не менее 30 с до момента полного высыхания кожи по стандартной методике.

Взятие материала для микробиологического анализа проводилось стерильным тампоном после обработки поверхности кожи в месте предполагаемой пункции периферической вены непосредственно перед вколом иглы. Биоматериал помещался в стерильные пробирки с сахарным бульоном и средой Dixon (применяемой для культивирования липофильных грибов рода Malassezia) и направлялся для дальнейшего исследования в лабораторию микробиологии отдела микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова»).

Посев клинического материала осуществляли по стандартным методикам на плотные и жидкие неселективные и селективные питательные среды. Видовую идентификацию выделенных УПМ проводили с использованием метода MALDI-TOF-MS на времяпролетном масс-спектрометре Autoflex III (Bruker Daltonics, Германия) с программным обеспечением MALDI Biotyper версии 3.0 и с помощью автоматического бактериологического анализатора Vitek 2 Compact (BioMerieux).

Анализ полученных данных выполняли с помощью программы Microsoft Ехсєі 2.0. Для исследования различий между группами новорожденных применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Результаты исследования в таблицах представлены в абсолютных числах, в процентах (%), а также в виде медианы (Me) и интерквар- тильного интервала [25-75-й процентили].

Таблица 1.

Таблица 2.

Таблица 3.

Таблица 4.

Результаты

По результатам микробиологических анализов 103 образцов соскобов с поверхности кожи в ходе культивирования в 36 (35%) случаях получен рост УПМ. После обработки поверхности кожи новорожденных 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата практически в половине случаев в посевах были выделены УПМ, в то же время при обработке кожи 70% раствором этилового спирта рост микроорганизмов был выявлен только в 16% случаев (табл. 3).

Среди 36 положительных микробиологических анализов соскобов с поверхности кожи выявлено, что 32 (88,9%) соскоба были взяты после ее обработки 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата и лишь 4 (11,1%) после обработки кожи новорожденных 70% раствором этилового спирта (p<0,05). Видовой состав микроорганизмов, выделенных с поверхности кожи новорожденных 1-й и 2-й групп после обработки антисептиком, представлен в табл. 4.

В 28 (77,8%) образцах из 36 полученных отмечался рост грамположительных микроорганизмов, в 3 (8,3%) - рост грамотрицательных микроорганизмов, в 5 (13,9%) получен рост дрожжевых грибов. Высев грамотрицательных микроорганизмов и дрожжевых грибов (С. albicans - в 2 случаях, M. furfur - в 3 случаях) регистрировался у детей 2-й группы, масса тела которых при рождении составил менее 1500 г. Среди всех 25 выделенных изолятов коагулазонегативных стафилококков только 2 изолята S. epidermidis были метициллин-чувствительными, остальные 23 являлись мети- циллин-резистентными.

У 12 (33,3%) новорожденных 1-й и 2-й групп с положительными результатами микробиологических анализов соскобов с поверхности кожи в дальнейшем выявлена КАИ. У 9 из 12 детей возбудители, выявленные по результатам микробиологического исследования соскоба с поверхности кожи и при исследовании гемокультуры, оказались идентичны.

Обсуждение

Использование в процессе терапии сосудистых катетеров является основной причиной развития первичных инфекций кровотока у новорожденных. После постановки катетера место вкола иглы в кожу ребенка является основными входными воротами для проникновения микроорганизмов в кровоток. Бактерии, сохранившиеся на коже при ее дезинфекции в процессе катетеризации центральных вен, могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем распространяться к внутреннему внутрисосудистому концу катетера, обусловливая развитие КАИ. Использование эффективных антисептиков позволяет значительно снизить риск развития КАИ у новорожденных, находящихся на лечении в ОРИТН.

Проведенное нами исследование продемонстрировало низкую эффективность 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата в качестве кожного антисептика при катетеризации центральных вен у новорожденных по сравнению с 70% раствором этилового спирта (р<0,05). Водный раствор хлоргексидина не обеспечивает требований асептической бесконтактной техники и в 41% случаев не приводит к обеззараживанию поверхности кожи при постановке сосу дистых катетеров. Использование 0,05% водного раствора хлоргексидина биглюконата в процессе катетеризации центральных вен также может являться одной из возможных причин развития КАИ у новорожденных ОРИТН, что в нашем случае составило 33,3%.

Раствор этилового спирта является более эффективным антисептиком, но и при его применении у новорожденных в 16% случаев отмечался рост УПМ. Ряд авторов связывают подобный феномен с отсутствием остаточной антисептической активности на коже после его применения. Усиление антисептической активности может быть достигнуто путем использования комбинированных антисептических средств на основе растворов антисептика в спирте (этиловый спирт, изопропиловый спирт, феноксиэтанол).

Многие зарубежные авторы рекомендуют в качестве антисептика при катетеризации центральных вен у новорожденных использовать 2% раствор хлоргексидина в 70% изопропиловом спирте. Если применение спиртовых растворов для обработки поверхности кожи невозможно в силу развития аллергических реакций, использовать 10% водный раствор повидон-йода [9].

Однако Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения и социальных служб США (Food and Drug Administration - FDA, USFDA) применение растворов хлоргексидина в качестве кожных антисептиков у детей младше 2 мес жизни запрещено. У детей более старшего возраста в процессе антисептической обработки кожи могут быть использованы как 2% раствор хлоргексидина в 70% изопропиловом спирте, так и раствор повидон-йода [13, 14].

В мультицентровом рандомизированном исследовании, проведенном J.S. GarLandar и соавт., среди 705 новорожденных доказана лучшая эффективность 0,5% раствора хлоргексидина биглюконата в 70% растворе изопропилового спирта в качестве антисептика, снижающего контаминацию кожных покровов при постановке ЦВК у новорожденных с ОНМТ при рождении, по сравнению с использованием 10% раствора повидон-йода. В то же время применение 0,5% раствора хлоргексидина в 70% растворе изопропилового спирта с антисептической целью не привело к снижению частоты КАИ у новорожденных, включенных в исследование, а у 15% новорожденных с ЭНМТ вызвало явления контактного дерматита [15, 16]. Таким образом, по результатам проведенных исследований водный раствор хлор- гексидина различных концентраций в настоящее время не может быть рекомендован к применению в качестве антисептического средства при катетеризации центральных вен у новорожденных.

Раствор повидон-йода у глубоконедоношенных детей может активно всасываться с поверхности кожи в силу ее повышенной проницаемости и незрелости барьерных функций, поступать в кровоток и, по мнению М. Khashu и соавт., при длительном использовании вызывать явления гипотиреоидизма [17]. Кроме того, на сегодняшний день остаются неизученными отдаленные последствия в плане нервнопсихического развития новорожденных, которым длительно с антисептической целью использовался 10% раствор пови- дон-йода.

Раствор октенидина гидрохлорида + феноксиэтанол (октенисепт) обладает широким спектром антисептической активности в отношении грамположительных микроорганизмов, включая метициллинрезистентный золотистый стафилококк, грамотрицательных бактерий, в том числе продуцирующих р-лактамазы расширенного спектра действия, дрожжевых грибов, имеет резидуальную антисептическую активность в течение 24 ч. В силу способности фенокси- этанола абсорбироваться в системный кровоток, раствор октенисепта после антисептической обработки кожи у глубоко недоношенных детей требует последующего смывания стерильной водой. Проведенное C. Buhrer и соавт. проспективное исследование доказало эффективность и безопасность применения раствора октенидина гидрохлорида + феноксиэтанола в качестве антисептика у новорожденных с ЭНМТ, рожденных ранее 27-й недели гестации, начиная с 1-й недели жизни [18].

В настоящее время основными факторами, способствующими снижению частоты КАИ, в первую очередь являются наличие единых клинических протоколов по постановке и уходу за сосудистыми катетерами, использование эффективных растворов антисептиков, современная антибиотикополитика в ОРИТН, использование бактериальных фильтров, сокращение длительности проведения парентерального питания наряду с активной поддержкой грудного вскармливания [14].

Для снижения частоты КАИ во многих странах разработаны национальные программы и стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами [19]. В России базовые требования профилактики закреплены на законодательном уровне в СанПиН 2.1.3.2630-10 (2010 г.) [20]. Для более подробного описания мер по профилактике КАИ на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации, где ведущее место отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение этих правил, постоянное обучение медицинского персонала, проведение аудита, а также использование современных эффективных антисептических средств позволят значительно снизить частоту КАИ у новорожденных, находящихся на лечении в условиях ОРИТН.

Проведенное исследование продемонстрировало, что антисептическая обработка поверхности кожи 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата при катетеризации центральных вен менее эффективна по сравнению с 70% раствором этилового спирта (p<0,05), в 41% случаев не приводит к обеззараживанию поверхности кожи новорожденных и может служить предпосылкой для развития КАИ. Результаты исследования явились поводом для исключения 0,05% хлоргексидина биглюконата из состава антисептиков, используемых для обработки поверхности кожи новорожденных перед выполнением катетеризации центральных и периферических вен в ОРИТН ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова».

В настоящее время в ОРИТН ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России проводится изучение антисептической эффективности раствора октенидина гидрохлорида + феноксиэтанола (октенисепт) в сравнении с 70% раствором этилового спирта при катетеризации центральных и периферических вен у новорожденных, в том числе у недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении. Дальнейшее исследование позволит дать ответ на вопрос о том, какой же из антисептиков является наиболее эффективным, универсальным и может быть рекомендован для использования у новорожденных любого гестационного возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Никитина И.В., Непша О.С., Донников А.Е., Трофимов Д.Ю. и др. Современные возможности молекулярно-генетических методов в диагностике раннего неонатального сепсиса у недоношенных новорожденных // Акуш. и гин. 2016. № 2. С. 106-113.
2. Melville J.M., Moss T.J.M. The immune consequences of preterm birth // Front. Neurosci. 2013. Vol. 7. P. 79.
3. Жукова А.С., Никитина И.В., Ванько Л.В., Матвеева Н.К. и др. Особенности продукции активных форм кислорода фагоцитами периферической крови у недоношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 89-95.
4. Любасовская Л.А., Припутневич Т.В., Никитина И.В., Корниенко М.А. и др. Колонизация центрального венозного катетера у новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапиии: факторы риска и клиническая значимость // Акуш. и гин. 2016. № 2. С. 114-120.
5. Никитина И.В., Ионов О.В., Приходько Н.А. Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инвазивных микозов у новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 4. С. 64-72.
6. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Брусина Е.Б. и др. Основы современной классификации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 3. С. 4-10.
7. Ионов О.В., Никитина И.В., Зубков В.В., Митрохин С.Д. и др. Порядок обследования новорожденных с подозрением на инфекционную патологию и правила назначения антибактериальной терапии, принятые в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. B. И. Кулакова» Минздрава России // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 1. С. 95-106.
8. Никитина И.В., Ионов О.В., Приходько Н.А., Припутневич Т.В. и др. Инвазивные микозы в неонатологии: профилактика, диагностика и терапия // Акуш. и гин. 2015. № 8. С. 18-25.
9. Bowen J.R. et al. Decreasing infection in neonatal intensive care units through quality improvement // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2016. P. F1-F7. doi: 10.1136/archdischild-2015-310165.
10. Избранные клинические рекомендации по неонатологии / под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. C. 207.
11. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Методическое письмо Минздравсоцразвития России 15-0/10/2-11336 от 16.11.2011 г.
12. Centers for Disease Control. & Prevention, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. 2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections. URL: http://www.cdc.gov/ hicpac/BSI/BSI-guidelines-2011.html.
13. University of Michigan Hospitals and Health Centers Infection Control Committee Policy: Central Lines. Date of Issue: 04/2015 (Approved by the Infection Control Committee on April 20, 2015 VI - 58)
14. Polin R.A., Denson S., Brady M.T.; Committee on Fetus and Newborn; Committee on Infectious Diseases. Strategies for prevention of health care-associated infections in the NICU // Pediatrics. 2012. Vol. 129, N 4. P. e1085-e1093. doi: 10.1542/peds.2012-0145.
15. Garland J.S., Alex C.P., Uhing M.R., Peterside I.E. et al. Pilot trial to compare tolerance of chlorhexidine gluconate to povidone- iodine antisepsis for central venous catheter placement in neonates // J. Perinatol. 2009. Vol. 29, N 12. P. 808-813.
16. Garland J.S., Alex C.P., Mueller C.D., Otten D. et al. A randomized trial comparing povidone-iodine to a chlorhexidine gluconate-impregnated dressing for prevention of central venous catheter infections in neonates // Pediatrics. 2001. Vol. 107, N 6. P. 1431-1436.
17. Khashu M., Chessex P., Chanoine J. P. Iodine overload and severe hypothyroidism in a premature neonate // J. Pediatr. Surg. 2005. Vol. 40, N 2. P. E1-E4. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2004.10.028.
18. Buhrer C., Bahr S., Siebert J. et al. Use of 2% 2-phenoxyethanol and 0,1% octenidine as antiseptic in premature newborn infants of 23-36 weeks gestation // J. Hosp. Infect. 2002. Vol. 51. P. 305-307.
19. Berenholtz S.M., Pronovost P.J., Lipsett P.A. et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit // Crit. Care Med. 2004. Vol. 32. P. 2014-2020.
20. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность: Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. М. : Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. 255 с.