Проявления на слизистой оболочке полости рта заболеваний внутренних органов и СПИДа

Полость рта называют зерка­лом, в котором отражается общее состояние организма. На слизистой оболочке полости рта (СОПР) проявляются ранние при­знаки многих инфекционных и неин­фекционных, острых и хронических, специфических и неспецифических процессов.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

При заболеваниях желудочно-ки­шечного тракта в полости рта отме­чаются достаточно яркие изменения. Характерны ранние, еще до появле­ния болезненных ощущений в желуд­ке, симптомы. Пациенты предъявля­ют жалобы на неприятные ощущения в полости рта, зуд, боль, особенно во время приема пищи. Возможно нарушение вкусовых ощущений, кислый привкус во рту. Симптомы усиливаются при наличии металли­ческих зубных протезов. Обращает на себя внимание обильный налет на языке, который может быть белым либо иметь различные оттенки от светло-желтого до коричневого, что зависит от принимаемой пищи, ме­дикаментов, курения и других фак­торов. Налет достаточно легко сни­мается, но быстро образуется опять. На зубах также появляется налет, вы­зывая или поддерживая воспаление десны гингивит. Язык может быть отечным, и тогда на нем заметны от­печатки зубов. В некоторых случаях на языке, щеках, губах образуются трещинки, эрозии, участки повышен­ной десквамации.

Для гастрита с пониженной се­крецией характерна сухость в по­лости рта, атрофия нитевидных сосочков языка.      иперацидный гастрит отличается обильным на­летом на языке, возможна гипер­саливация, гиперплазия сосочков языка и (или) повышенная десквамация эпителия.

При язвенной болезни желудка сохраняется такой признак, как на­лет на языке. Он может быть более или менее обильным, пигментиро­ванным, легко удаляется. Возмож­ны жалобы на ощущение жжения (язык как будто ошпарен или посы­пан перцем), болезненность и уве­личение в размерах языка за счет отечности.

На фоне воспалительных заболева­ний желудка могут развиваться глосси­ты: десквамативный, черный «волоса­тый». Встречается глоссодиния.

Нередко присоединяется грибко­вый стоматит: обильный белый налет на фоне ярко-красной слизистой оболочки или невыраженный налет на атрофированной поверхности языка, щек.

Энтероколиты, сопровождающи­еся задержкой воды в организме, характеризуются отеком слизистой оболочки щек, языка с появлением отпечатков зубов, прикусыванием щек. На СОПР в таких случаях об­наруживаются эрозии с неровными краями и обрывками эпителия.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) может сопровождать заболевания желудка. Болеют лица обоего пола в возрасте от 20 до 60 лет.

Отмечается полиэтиологичность данного заболевания. В качестве причины афтозного сто­матита могут выступать аллерги­ческие реакции (на микробные, ви­русные, лекарственные, пищевые воздействия), нарушения функции желудочно-кишечного тракта, ре­спираторные инфекции и травмы СОПР. Важную роль в рецидивах патологического процесса играют провоцирующие факторы: погреш­ности в диете, функциональные расстройства центральной и веге­тативной нервной системы, прием лекарственных средств, хрониче­ские соматические заболевания, гипои авитаминозы, очаги фо­кальной инфекции.

Одним из механизмов формиро­вания афт является развитие местной аутоаллергической реакции: антите­ла могут по ошибке атаковать эпите­лиальные клетки слизистой оболочки из-за сходства их антигенной струк­туры с аллергенами, вызывая некроз.

Больные в продромальном перио­де отмечают чувство жжения, болез­ненность в месте появления элемен­та поражения.

Заболевание начинается с воз­никновения резко ограниченного гиперемированного пятна овальной или округлой формы, которое через несколько часов слегка приподни­мается над слизистой оболочкой. Через 8-16 часов пятно эрозируется и покрывается фибринозным на­летом. Основной элемент пораже­ния округлая или овальная афта размером до 0,3-0,5 см, покрытая фибринозным налетом и окружен­ная венчиком гиперемии. Излюблен­ная локализация афт переходная складка, боковая поверхность язы­ка, слизистая губ, щек.

При нарастании тяжести болезни количество элементов увеличивается, в их основании возникают инфильтра­ты. Число рецидивов в течение года нарастает, особенно в осенне-зимний период, время заживления удлиняется. При легкой форме афты одиноч­ные, безболезненные, с фибриноз­ным налетом. Появляются редко, раз в 2-3 года. Тяжелая форма ХРАС проявля­ется образованием множественных афт на СОПР повышением темпера­туры (37-38о). Элементы болезнен­ны, общее состояние ухудшается, затрудняется прием пищи. Рецидивы могут повторяться ежемесячно, за­болевание приобретает перманент­ное течение.

При бактериологическом ис­следовании на слизистой оболочке полости рта выявляются различные микроорганизмы, не специфичные для данного заболевания. На гистологических препаратах определяются признаки глубокого фибринозно-некротического воспа­ления. Методом иммунофлюоресцент­ной микроскопии слизистой обо­лочки выявляются циркулирующие иммунные комплексы (комплемента, IgG и IgM). Кожные тесты обнаруживают по­вышенную чувствительность к про­тею, стафилококку, стрептококку, кишечной палочке.

Лабораторные исследования крови могут выявлять дефицит Т-лимфоцитов, снижение их розетко­образующей функции. Болезням печени свойственна желтушность склер и слизистой обо­лочки полости рта, часто встречают­ся кровоточивость десен, гингивиты, пародонтиты, глосситы. Появляется извращение вкуса, горечь во рту. В ряде случаев отмечаются стойкие мучительные ощущения жжения, по­калывания в языке, на нёбе, губах глоссодиния, стомалгия. При обтурационной желтухе уд­линяется время свертывания крови, развивается склонность к кровотечениям.

Хронические заболевания печени могут являться следствием перене­сенного инфекционного гепатита.

Вирус гепатита А проникает в же­лудочно-кишечный тракт через рот с пищей и водой. Ведущий механизм заражения вирусом гепатита В па­рентеральный. Чаще всего инфици­рование имеет место при внесении вируса в организм человека иглой шприца или хирургическим инстру­ментарием, загрязненными кровью больного, а также при переливании крови.

Диагностика гепатита осуществля­ется путем изучения антигенов и анти­тел в крови. С этой целью применяют наиболее чувствительные и специфи­ческие иммунологические реакции, радиоиммунный метод, встречный им­муноэлектрофорез, реакцию непря­мой гемагглютинации (РНГА), иммуно­ферментативные реакции.

Функциональные пробы печени проводятся в следующих случаях: при наличии жалоб, указывающих на гепатит (нарушение пищеварения, отсутствие аппетита, неприятный привкус во рту, тошнота, слабость, боли в области печени, повышенная температура); при обнаружении у больного желтухи; после примене­ния лекарств, способных вызвать поражение печени (золото, висмут, сальварсан); перед обширными опе­ративными вмешательствами.

Пробы могут быть разделены на несколько групп: исследование би­лирубина и уробилиногена в моче; собственно функциональные пробы печени (с гиппуровой кислотой, галактозная и бромсульфалеиновая пробы); коллоидные пробы и тесты лабильности (тимоловая, проба Укко, с коллоидным золотом); иссле­дования ферментов (определение щелочной фосфатазы в сыворотке); определение белковых фракций сы­воротки крови; определение содер­жания железа в сыворотке. Заболевания эндокринной системы Поражения желез внутренней секреции приводят к эндо-кринным расстройствам и вызывают те или иные изменения в полости рта.

Существенно, что первые при­знаки сахарного диабета нередко обнаруживаются именно в ротовой полости. Слюна становится густой, вязкой, количество ее уменьшает­ся, появляется мучительная сухость. Язык ярко-красный, чувствительный к кислой, соленой, горячей пище. Могут образовываться трещинки, эрозии, также очень болезненные. Распространенным заболеванием при диабете является пародонтит, который плохо поддается лечению и протекает тяжело, с гноетечением из карманов, подвижностью зубов. Присоединяется грибковая инфек­ция, ухудшающая самочувствие больного и усугубляя проявления диабета в полости рта.

Особые неприятности доставляют неврогенные расстройства: чувство жжения в языке (глоссодиния), не­вралгии с мучительными болевыми приступами, повышение чувстви­тельности СОПР боли в зубах. Могут присоединяться другие патологиче­ские процессы, такие как плоский лишай, десквамативный («географи­ческий») язык, ромбовидный глоссит.

При подозрении на сахарный диабет назначают исследование со­держания глюкозы в моче и крови. В ряде случаев требуются повторные анализы с функциональной нагруз­кой. Имеются случаи, когда наблю­дательный и грамотный стоматолог является первым, кто заподозрит сахарный диабет на основе его про­явлений в полости рта.

Расстройства функции половых желез, в том числе на этапах воз­растного становления половой си­стемы, а также ее инволюции, вы­зывают существенные изменения со стороны органов полости рта. Так, повышается риск кариеса у подрост­ков и беременных женщин.

Нарушения менструального цикла, беременность, климакс со­провождаются гингивитом. Причем возможны не только отек и крово­точивость, т.е. катаральное воспа­ление, но и разрастание эпителия и соединительной ткани гиперпла­стический гингивит, который неред­ко требует хирургического лечения. Длительные хронические процессы приводят к развитию пародонтита (периодонтита), могут способство­вать нейрогенным расстройствам с нарушением чувствительности сли­зистой оболочки в виде парестезии, жжения в языке.

Лабораторная диагностика осу­ществляется после консультации с эндокринологом, гинекологом и включает биохимическое исследо­вание крови и мочи на содержание гормонов.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

При ревматизме системном вос­палительном заболевании соедини­тельной ткани специфических из­менений в полости рта не отмечается, часто встречаются гингивиты, высока подверженность кариесу зубов.

Сердечно-сосудистая недоста­точность, развивающаяся как ре­зультат ревматизма, атеросклероза, инфаркта миокарда, гипертониче­ской болезни и других патологиче­ских процессов, приводит в первую очередь к изменению цвета СОПР. Она может быть бледной либо си­нюшной, в ряде случаев расширяют­ся кровеносные сосуды. Особенно отчетливо это видно в подъязычной области. Повышается ломкость и проницаемость сосудистых стенок. Слизистая оболочка становится ра­нимой, даже легкие травмы вызыва­ют кровоточивость. Наиболее ярко этот признак проявляется в обла­сти десен: малейшее давление при жевании, чистка зубов приводят к кровотечению. При наличии кариоз­ных зубов, привычном покусывании щек и других травмирующих воз­действиях на слизистой оболочке могут появляться болезненные эро­зии, увеличивающиеся в размерах, длительно не заживающие, плохо поддающиеся лечению. Особенно тяжело протекают патологические процессы при плохом очищении зу­бов от налета.

Для сердечно-сосудистой недо­статочности характерны расстрой­ства чувствительности: болевой, вкусовой, тактильной. Появляются неприятные ощущения в виде жже­ния, покалывания. Они начинаются в кончике языка, а затем распростра­няются на весь язык, губы, нёбо, при­обретая стойкий мучительный харак­тер глоссодинии.

Острая сердечно-сосудистая не­достаточность сопровождается об­разованием на СОПР трещин, эро­зий. Обширность поражения зависит от тяжести инфаркта.

При гипертонической болезни на языке, щеках, мягком нёбе периоди­чески могут появляться одиночные пузыри с кровянистым содержимым, так называемый пузырный синдром. Локализуясь субэпителиально, пу­зырь сохраняется от нескольких часов до 1-2 суток. После того как пузырь вскрывается, остается эро­зивная поверхность. Воздействие микроорганизмов может привести к развитию длительно не заживающей язвы.

Трофическая язва, возникшая на месте травмы или пузыря, имеет не­ровные края, характеризуется вялым течением. При пальпации выявля­ется мягкая консистенция краев и окружающих тканей. Пациенты с заболеваниями серд­ца консультируются у кардиолога. Необходимы общие анализы крови, мочи. Следует изучить иммунный статус.

Заболевания легких

Типичная крупозная (пневмокок­ковая) пневмония характеризуется бледностью кожных покровов лица, лихорадочным румянцем на стороне поражения, герпетическими высыпа­ниями. [рибковые пневмонии соче­таются с кандидозным поражением СОПР.

При тяжелых пневмониях появ­ляется страдальческое выражение лица, в акте дыхания участвуют крылья носа. На фоне ухудшения общего состояния больного может развиваться герпетический стоматит (herpes labialis).

При запущенных формах ту­беркулеза легких кожные покровы бледные, на их фоне выделяется яр­ко-красный румянец на щеках («лицо Травиаты»). [убы выглядят как бы слегка запекшимися.

При астме кожные покровы и сли­зистая оболочка полости рта блед­ные, кончик носа и красная кайма губ цианотичны. Развивается цианоз слизистой твердого нёба и других от­делов СОПР.

При деструктивных процессах, злокачественных опухолях снижа­ется тургор кожи, приобретая блед­ность, грязновато-серый вид, может быть с желтоватым оттенком. Черты лица заостряются, глаза широко от­крыты. Слизистая оболочка полости рта теряет влажность, эластичность. Сухость СОПР способствует легкой ранимости, появлению трещин, эро­зий на участках, подверженных трав­мированию.

Внелегочные осложнения. Ин­фекционно-токсический шок может сопровождаться изъязвлениями сли­зистой оболочки желудочно-кишеч­ного тракта, в том числе полости рта, с кровотечениями.

Консультация и лечение у фтизиопульмонолога обязательны. Прово­дится рентгенологическое обследо­вание легких. Микробиологические анализы позволяют выявить возбу­дителя болезни. Изучается клеточ­ный состав крови, иммунологиче­ские показатели.

Хроническая почечная недостаточность

ХПН вызывает различные из­менения всей слизистой оболочки полости рта. Больные жалуются на ощущение жжения языка, увеличе­ние его размеров за счет отечности, появление отпечатков зубов., по­стоянный запах мочевины изо рта. Характерны расстройства вкусовой чувствительности. Обращает на себя внимание налет на языке, ко­торый может быть белым либо иметь оттенки от светло-желтого до корич­невого.

Меняется цвет слизистой обо­лочки полости рта. Она становится бледной, синюшной или желтушной. В ряде случаев расширяются крове­носные сосуды, что отчетливо видно в подъязычной области. Повышается ломкость и проницаемость стенок кровеносных сосудов, в результате на слизистой оболочке даже незна­чительные травмы вызывают повреж­дение эпителиального слоя и крово­точивость.

При осмотре обнаруживаются та­кие элементы поражения, как пятна, эрозии, трещины, чешуйки, петехии, уплотнения и утолщения. Чаще все­го они локализуются на слизистой оболочке щек, языка, на губах и по переходной складке. Нередко при­соединяются грибковые поражения полости рта: обильный налет на фоне ярко-красной слизистой или легкая белесоватая пленка на атро­фированной поверхности языка, щек.

У подавляющего большинства больных хронической почечной не­достаточностью во второй половине процедуры гемодиализа наблюда­ется самопроизвольная кровоточи­вость десен, пациенты жалуются на привкус крови во рту. Обследование больных с ХПН у нефролога обязательно.

Биохимические анализы крови и слюны показывают нарушения минерального обмена (в первую очередь кальциевого).

Бактериологические исследова­ния могут выявить наличие призна­ков патогенности гриба Candida нитей мицелия или роста большого числа колоний на твердой среде. Обнаруживается банальная ми­крофлора.

Заболевания крови

Анемии.   

Железодефицитная анемия самая частая форма ма­локровия. Как правило, бывает вто­ричного происхождения (результат кровопотери), сопровождает различ­ные физиологические и патологиче­ские процессы.

Общее состояние: быстрая утом­ляемость, астения, одышка, чувство тяжести за грудиной. Ощущение «кома в горле» не проходит при гло­тании. Больные указывают на сниже­ние вкусовых ощущений, покалыва­ние, жжение и чувство распирания в языке, особенно его кончике.

Уже при поверхностном осмотре обнаруживается бледность кожных покровов и СОПР. Характерны атро­фические изменения слизистой язы­ка, трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях возникают участки покраснения неправильной формы («географический язык») и афты. Дистрофический процесс за­хватывает слизистую губ и других от­делов ротовой полости. Появляются трещины на красной кайме и заеды в углах рта. Слизистая оболочка су­хая, легко травмируется.

Лабораторные исследования крови выявляют сниженное количе­ство гемоглобина, на что указывает низкий цветной показатель (0,7—0,5) и падение средней концентрации ге­моглобина в эритроцитах (гипохро­мия). Уменьшается размер эритро­цитов (микроцитоз).

Анемия, вызванная дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, представляет собой самостоятель­ное заболевание (пернициозная анемия Аддисона-Бирмера), при котором уменьшается усвоение ви­тамина В12 вследствие отсутствия га­стромукопротеида (фактора Кастла) на почве атрофического гастрита или других патологических процес­сов в желудке.

Больные жалуются на снижение аппетита, отвращение к некоторым пищевым продуктам (например, к мясу, хлебу). У некоторых пациентов задолго до развития анемии появля­ются чувство жжения и боль в языке. Аналогичное ощущение иногда бы­вает со стороны слизистой оболочки десен, губ, прямой кишки. У больных бледная с желтым оттенком кожа. Волосы рано седеют. При обследо­вании у большинства пациентов об­наруживаются воспалительно-атро­фические изменения слизистой оболочки языка в виде ярко-крас­ных полос. Вследствие атрофии сосочков отдельные участки языка имеют лакированный вид. В более тяжелых случаях одновременно вся поверхность и края языка покрыты участками воспаления ярко-красно­го цвета в виде полос и пятен (глос­сит Гунтера-Миллера). Описаны изъязвления языка. Аналогичные, но менее выраженные атрофиче­ские и воспалительные изменения наблюдаются в других отделах сли­зистой оболочки ротовой полости, горла и глотки. Красная кайма губ истончена, в углах образуются тре­щины.

Проведение лабораторных ис­следований для постановки диа­гноза обязательно. Обнаруживается характерная картина перифериче­ской крови. Количество эритроцитов в некоторых случаях снижается до (0,5—0,2)х 1012/л; в меньшей степени уменьшается содержание гемогло­бина, так что цветной показатель всегда превышает единицу, достигая иногда 1,4—1,6. Концентрация гемо­глобина в эритроцитах возрастает. Появляются большие эритроциты, насыщенные гемоглобином, ма­кроциты и мегалоциты.

При подозрении на пернициоз­ную (злокачественную, гиперхромную) анемию требуется рентгенди­агностика желудка и исследование желудочного сока. Встречается реф­рактерная к гистамину анацидность.

Эригроцигозы.

Больные жалуют­ся на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, тя­жесть в голове и мучительную голов­ную боль. Характерна также боль в области сердца, в костях и суставах. Типичен внешний облик пациентов: красно-цианотическая окраска кожи и видимых слизистых. Особенно от­четливо изменена окраска щек, кон­чиков ушей, губ и ладоней, конъюн­ктивы, языка, мягкого нёба. Сосуды склер обычно инъецированы (сим­птом «кроличьих глаз»).

Изменения показателей красной крови (увеличение количества эри­троцитов, гематокрита, рост уровня гемоглобина) характерны как для эритремии (полицитемия, болезнь Вакеза), так и для разновидностей вторичного эритроцитоза.

Лейкозы

Характеризуются про­грессирующим увеличением числа лейкоцитов в крови, отклонением от нормы их морфологических и физиологических свойств. В моло­дом возрасте чаще наблюдаются острые, а в старшем хронические лейкозы. Этиологическим фактором могут служить опухолевый процесс, ионизирующая радиация, действие токсинов. Рассматривается также вирусная природа заболевания.

Начало острого лейкоза характе­ризуется общими симптомами: сла­бость, утомляемость, плохое само­чувствие, повышенная температура, боль в горле. Симптомы со стороны слизистой полости рта: геморрагия, язвенно-некротические поражения, гиперплазия и инфильтрация. Сли­зистая оболочка десны отечна, гиперемирована, легко кровоточит. При­соединяется некроз с образованием болезненных язв. Кровоточивость и язвенно-некротические очаги появ­ляются на языке и других участках полости рта. Травмирование прово­цирует формирование элементов поражения.

Язва при остром лейкозе на­чинается как небольшой участок некроза, окруженного венчиком синюшного цвета на фоне бледной слизистой оболочки. Процесс бурно распространяется, и вскоре вокруг зубов или на других участках об­разуются дефекты эпителиального покрова с грязно-серым налетом, отличающимся неприятным гнилост­ным запахом. Болезненные язвы распространяются вдоль зубов на преддверие полости рта, подъязыч­ную область, нёбо, а также на под­лежащие ткани. Травма, особенно удаление зуба, приводит к сильному кровотечению, а затем образованию глубокой язвы.

При остром лейкозе часто возни­кает инфильтрация соединительной ткани десен миелоидными клетка­ми, в результате десны выглядят на­бухшими, покрывая до 2/3 коронки зуба. Возможна также гиперпла­зия десен. Попытка хирургическо­го иссечения гиперплазированных участков или инфильтратов сразу вызывает кровотечение, а затем об­разование язвы. Глубокая инфиль­трация тканей приводит к пораже­нию периодонта и расшатыванию зубов.

Диагноз лейкоза подтверждается лабораторным анализом крови: уве­личение числа лейкоцитов до 20-40 тыс. в 1 мм3 (40х109/л) при лейкемической форме или снижение при алейкемической (менее 4х109/л), изменение формулы крови в сторо­ну старых и незрелых клеток (80­100%). Малое количество зрелых клеток («лейкемический провал») является неблагоприятным прогно­стическим фактором. Встречается также тяжелая анемия снижение числа эритроцитов.

Гистологические исследования обнаруживают инфильтрацию соеди­нительной ткани миелоидными эле­ментами: большие полигональные клетки с неправильным ядром.

Хронический лєйкоз протекает менее злокачественно. Миелоидный лейкоз начинается медленно, не­заметно. Позже появляются боли в области живота, бледность кожных покровов, слабость, истощенность.

Выраженный симптом со стороны полости рта геморрагия десны на фоне синюшной или бледной отечной слизистой оболочки, сочетающаяся с кровотечениями из других участков при отсутствии воспаления. Присо­единение некротических, язвенных процессов усугубляет картину.

Анализ крови выявляет высокий лейкоцитоз (от 50 до 500 тыс. клеток в 1 мм3, или до 100х 109/л). В мазке определяются различные незрелые формы от миелобластов до мие­лоцитов и гиперсегментированных нейтрофилов. Увеличивается число базофильных лейкоцитов. Лимфо­циты, моноциты почти не обнаружи­ваются. Количество эритроцитов и тромбоцитов постепенно снижается.

Лимфоидный лейкоз сопрово­ждается значительным увеличени­ем лимфатических узлов, а также образованием ограниченных опухо­левидных узлов, или инфильтратов, на слизистой оболочке щек, языке, нёбных дужках. Инфильтрированные десны увеличиваются в размерах на­столько, что покрывают всю коронку зуба. Язвенно-некротические про­цессы бывают реже, чем при острых лейкозах. Удаление зуба приводит к тяжелому кровотечению. При лабораторных исследова­ниях число лейкоцитов может до­стигать 100х109/л, причем 70-90% составляют лимфоидные клетки; много незрелых лимфоцитов, лим­фобластов. Иммуноаплергический агрануло­цитоз развивается вследствие инди­видуальной гиперсенсибилизации к лекарственным веществам, химиче­ским соединениям.

Клиника иммуноаллергического агранулоцитоза протекает остро или подостро, хотя наблюдаются и хро­нические случаи. Заболевание раз­вивается у людей среднего возрас­та, чаще у женщин. После приема лекарства, к которому организм сен­сибилизирован, появляется лихорад­ка с ознобом, в редких случаях кра­пивница, отек типа Квинке. У больных возникают некрозы и язвы на слизи­стой оболочке губ, ротовой полости, десен, миндалин, глотки. Нередко к некротическим изменениям при­соединяется грибковая инфекция. Наблюдается местное увеличение периферических лимфатических уз­лов, особенно шейных, связанное с язвенно-некротическим процессом.

Одновременно в крови разви­вается резкая гранулоцитопения вплоть до полного отсутствия ней­трофилов. При исследовании пери­ферической крови обнаруживаются только лимфоциты и моноциты. Ино­гда появляются юные нейтрофилы. Иммунологические, серологи­ческие, аллергологические тесты позволяют выявить причину заболе­вания (лекарственное вещество или химическое соединение).

Патология свертываемости кро­ви. Тромбоцитопения является одной из наиболее частых форм гемор­рагического диатеза. К основным клиническим симптомам тромбо­цитопении любого генеза относятся кровотечения из слизистых оболо­чек и высыпания в виде петехии. Для тромбоцитопении характерны обиль­ные и длительные менструации, про­фузные кровотечения из десен, из носа.

Опасные для жизни кровопотери наблюдаются даже после мелких операций, например экстракции зуба. Особенностью кожных гемор­рагий при тромбоцитопенических состояниях является их возникно­вение преимущественно без всяких видимых причин, мелкоточечный характер, образование небольших кровоподтеков. Цвет их изменяется в зависимости от давности появле­ния, т.е. пурпурно-красная окраска элементов постепенно сменяется голубой, зеленоватой, желтой.

Нарушения в системе гемостаза сопровождают тяжелые поражения органов и систем организма. Это ка­сается инфекционных заболеваний, сепсиса, генерализованной вирус­ной инфекции, инфаркта миокарда.

В анализах крови для всех видов тромбоцитопении характерно рез­кое снижение количества тромбо­цитов (менее 100х109/л). Кровоточи­вость развивается, как правило, при уменьшении числа тромбоцитов до 30х109/л.

Лабораторная диагностика вклю­чает ряд скрининговых тестов, позво­ляющих уточнить причину патологии свертывания крови. Производится определение АЧТВ (активированно­го частичного тромбопластинового времени). Удлинение АЧТВ свиде­тельствует о дефиците одного из плазменных факторов. Протромби­новый тест (ПТ) заключается в изме­рении времени свертывания плазмы в присутствии тканевого тромбопла­стина и может характеризоваться протромбиновым временем (в се­кундах), протромбиновым индексом (в процентах). МИЧ (международный индекс чувствительности) у здоро­вых людей составляет 0,8-1,2 МНО (международное нормализованное отношение). Тромбиновое время ха­рактеризует образование сгустка. Фибриноген отражает I фактор свер­тывания крови.

Осложнения при химиотерапии

Проведение химиотерапии у па­циентов с патологией крови и зло­качественными новообразованиями вызывает различные осложнения со стороны органов полости рта. Про­тивоопухолевые средства угнетают общую резистентность организма, вызывают эффект метаболического воздействия на рост, созревание и за­мену клеток СОПР оказывая влияние на ДНК, РНК и синтез белков. К таким препаратам относятся адриамицин, метотрексат, таксол и др. На фоне снижения местных защитных меха­низмов, локального расстройства кровообращения слизистая оболочка полости рта становится чувствитель­ной к токсическим воздействиям про­тивоопухолевых средств, банальной микрофлоре и прочим повреждаю­щим воздействиям.

Субъективные ощущения, такие как чувство жжения и утолщения слизистой оболочки, изменение вкусовых восприятий, дискомфорт в полости рта, у большинства людей появляются на 3-5-й день после вве­дения химиотерапевтических препа­ратов.

Множественные поражения слизи­стой оболочки, характеризующиеся нарушением целостности эпителия, вызывают резкую болезненность сли­зистой губ, языка, невозможность от­крыть рот, принимать пищу, что ухуд­шает общее состояние.

Существенно снижается уровень гигиены полости рта в связи с отка­зом от чистки зубов вследствие об­разования болезненных эрозий и язв на СОПР. Кроме того, увеличению количества налета способствуют повышенное слущивание эпителия, наличие грибковой и смешанной флоры. У большинства пациентов отмечается кровоточивость десен,которая в ряде случаев наблюдает­ся даже на фоне резкой бледности десны и всей слизистой оболочки полости рта.

После введения метотрексата развивается отек слизистой оболоч­ки, часто присоединяется помутне­ние эпителия. Нередко наблюдается яркая гиперемия слизистой обо­лочки полости рта. Такие элемен­ты поражения, как налеты, могут встречаться самостоятельно либо сопровождать эрозии. На фоне ком­плексного применения местных пре­паратов некротические пленки и на­лет пигментируются.

Элементы поражения в виде оди­ночных эрозий на СОПР регистриру­ются чаще, чем множественные сли­вающиеся эрозии. В большинстве случаев встречаются 3-4 высыпа­ния, локализующихся на ограничен­ных участках слизистой оболочки. Значительно реже в полости рта по­являются длительно не заживающие язвы, после эпителизации которых остаются рубцы .

Назначение химиопрепаратов, подавляющих иммунитет, требует бактериологического обследования очагов поражения на предмет об­наружения Candida. Вирусологиче­ские тесты подтверждают возмож­ную герпетическую природу очагов на слизистой оболочке. Результаты лабораторных анализов позволяют отдифференцировать кандидозный, герпетический и некротический мукозит.

Изменения в полости рта при гипои авитаминозах

Авитаминозы в настоящее время встречаются редко, однако легкие или более тяжелые формы различ­ных гиповитаминозов наблюдаются довольно часто.

Причиной гиповитаминоза мо­гут быть следующие факторы: сниженное поступление витаминов в организм, нарушение их утили­зации, повышенная потребность в них. Уменьшение количества вита­минов вследствие недостаточного питания наблюдается сравнитель­но редко. Чаще имеет место на­рушение процесса их утилизации, что может зависеть от медленно­го всасывания или быстрого раз­рушения, например в результате гастроэнтерита либо болезни пе­чени. Повышена потребность в ви­таминах в детском возрасте, при лихорадочных состояниях, гипертиреозе, беременности.

Различают витамины, раство­ряющиеся в жирах (A, D, Е, К) и в воде (В, С, РР). Первые всасыва­ются медленно и накапливаются в организме. Они требуются для построения и функционирования определенных тканей (эпителия, ко­стей). Водорастворимые витамины всасываются легко, однако быстро выделяются.

Полость рта и губы весьма чувствительный индикатор бедно­го витаминами питания, поскольку эпителиальные клетки быстро реаги­руют на изменение содержания ви­таминов. Последние играют важную роль в защите и регенерации СОПР. Находящиеся во рту бактерии легко вызывают воспаление, если местная резистентность понижена. Симпто­мы в первую очередь проявляются на участках слизистой оболочки, подвергающихся механическому воздействию.

Витамин А (ретинол) ускоряет ре­генерационную способность клеток и протекающее в них окисление. Он имеет большое значение в образо­вании зрительной пурпуры сетчатки. В случае его недостатка возникают нарушение зрения, сухость глаз. На коже и в полости рта возможен ги­перкератоз. Авитаминоз А сопряжен и с общими симптомами (замедле­нием роста, снижением веса тела, утомляемостью и анемией).

Действие витамина А, способ­ствующее регенерации, особенно ярко проявляется на клетках эпите­лия. В случае его дефицита эпители­альные ткани организма восстанав­ливаются медленнее. Кожа бывает сухой, шелушащейся. Развивается сухость полости рта в результате атрофии малых слюнных желез. Слизистая оболочка полости рта атрофируется, становится матовой,ороговевает (лейкоплакия). На крас­ной кайме губ и на языке возникают трещины. Слизистая оболочка легко инфицируется, воспаляется. В норме насыщенность крови витамином А составляет 150-600 мкг/л.

Витамины группы В.

Недостаток в витаминах группы В сказывается главным образом на состоянии тка­ней эпителиального происхождения (в том числе кожи, слизистой обо­лочки). Как правило, отмечаются смешанные формы гиповитаминозов, указывающие на недостаток не­скольких витаминов этой группы.

Витамин В1 (тиамин). При его отсутствии у человека возникает болезнь бери-бери, характеризую­щаяся двумя симптомокомплекса­ми: сердечно-сосудистыми наруше­ниями и проявлениями со стороны нервной системы. Больные отмеча­ют чувство жжения в области языка, снижение вкусовой чувствительно­сти. Могут иметь место аллергиче­ские реакции со стороны слизистой оболочки полости рта. Предполага­ют, что гиповитаминоз может играть роль в возникновении невралгии тройничного нерва, глоссодинии, глоссалгии. В цельной крови здорового че­ловека витамин В1 определяется в количестве 24-60 мкг/л.

Витамин В2 (рибофлавин). Общие проявления дефицита витамина В2 астения, усталость, отсутствие аппе­тита, диспептические расстройства, мышечная слабость, тянущие боли в конечностях. Симптомы со сто­роны полости рта сопряжены с вы­раженной болью. Пациент не может нормально питаться, что усугубляет авитаминоз. Объективные призна­ки проявляются возникновением в углах рта поперечных трещин, кото­рые часто инфицируются и воспа­ляются. Процесс распространяется на всю красную кайму губ, которая гиперемируется, становится сухой, шелушащейся.

На коже губ тоже обнаруживаются трещины. Слизистая оболочка поло­сти рта воспаленная, гиперемированная, истонченная. На деснах наблю­дается дексвамация эпителия. Язык в начале заболевания бывает пур­пурно-красным, сухим и шершавым наподобие апельсиновой корки, гри­бовидные сосочки набухают, со вре­менем на поверхности языка появля­ются гладкие, атрофические участки. Подобные изменения происходят и в желудочно-кишечном тракте, сопро­вождаясь гипоили анацидностью. Кожа также сухая, с трещинами, склонная к пиогенным инфекциям. Анализ крови показывает уме­ренную анемию.

Нормальное содержание витами­на В2 200-380 мкг/л. Витамин РР (никотиновая кисло­та, никотинамид). Недостаток в этом витамине вызывает пеллагру. Кон­чик и края языка становятся алыми, нитевидные сосочки атрофируются, дорсальная поверхность шерша­вая, неравномерная. На нижней по­верхности языка могут появляться эрозии.

В случае небольшого дефицита никотиновой кислоты цвет слизистой полости рта синюшно-красный, язык набухший, отечный, на его краях вид­ны отпечатки зубов. Процесс проте­кает хронически, медленно распро­страняясь в сторону корня языка. На боковых поверхностях развивается атрофия слизистой оболочки, на спинке отмечаются набухшие сосоч­ки и многочисленные борозды, а на корне языка сохраняются интактные сосочки.

В желудке может быть выявлена рефрактерная к гистамину анацидность, в дуоденальном соке отсут­ствуют ферменты поджелудочной железы. В результате этого у боль­ного бывает постоянный понос и слизисто фибринозый кал.

Заболевание сопровождается ги­похромной анемией: в анализе кро­ви обнаруживается снижение числа эритроцитов и цветного показателя. В крови здорового человека содер­жится 20-100 мкг/л никотинамида. Витамин В6 (пиридоксин). Дефи­цит этого витамина обусловливает возникновение некоторых симпто­мов пеллагры. Его отсутствие вы­зывает в полости рта глоссит, как и недостаток никотиновой кислоты. Нормальное содержание в крови витамина В6 4,6-18,6 мкг/л.

Фолиевая кислота и витамин В2 (цианокобаламин) являются важны­ми факторами обмена нуклеиновой кислоты. В случае их отсутствия воз­никает пернициозная анемия (клини­ческая картина изменений в полости рта при этой болезни изложена при рассмотрении болезней кроветворе­ния). Насыщенность крови витамином В12 в норме 118-700 пмоль/л.

Витамин С (аскорбиновая кис­лота). Суточная потребность в вита­мине С составляет 1 мг на 1 кг веса тела. В крови содержится 5-15 мг/л. При усиленном обмене веществ рас­ход витамина С повышается. Потреб­ность в аскорбиновой кислоте уве­личивают лихорадочное состояние, повышенная функция щитовидной железы, инфекционные болезни, бе­ременность, холод. При анацидном гастрите усвоение витамина С по­нижается, поскольку для всасывания требуется соляная кислота желудоч­ного сока.

Организм не в состоянии депони­ровать витамин С, поэтому в случае хронического гиповитаминоза С главным образом зимой и ранней весной содержание его в тканях уменьшается. Значительный дефи­цит витамина С вызывает цингу, ко­торая характеризуется спонтанными кровотечениями из соединительной ткани, главным образом из десен. При цинге десны набухшие, гиперемированные, синюшно-красные, особенно в области передних зубов. Как правило, к отечности присоеди­няется вторичная инфекция, которая усиливает кровоточивость. Край де­сен и зубы покрыты серым налетом, возникают болезненные язвы. Если воспаление продолжается длитель­ное время, наступает некроз меж­зубных сосочков, разрушение пе­риодонтальной связки, появляется подвижность зубов.

Витамин D (кальциферол). Не­достаток в витамине D2 вызывает рахит, а в период развития зубов гипоплазию эмали. На слизистую оболочку особого влияния не ока­зывает. (В крови содержится 10-65 мкг/л витамина D3)

Витамин Е (токоферол). Недоста­ток в этом витамине вызывает у жи­вотных бесплодие. У человека кли­нически значимого гиповитаминоза не наблюдается. Витамин Е способ­ствует повышению секреции гона­дотропного гормона. Будучи анти­оксидантом, токоферол замедляет старение клеток. Оказывает сосудо­расширяющее действие, улучшает периферическое кровоснабжение. Витамин К (филлохинон) играет важную биологическую роль при об­разовании протромбина в печени: он катализирует этот процесс. Отсюда и название антигеморрагический витамин.

При авитаминозе К удлиняется время свертывания крови, возника­ют кровотечения. Наиболее частой причиной дефицита витамина К яв­ляются болезни печени. В норме содержание этого витамина в крови колеблется от 50 до 900 нг/л.

Лабораторные исследования для выявления гиповитаминозов весьма обширны и включают из­учение клеточного состава крови: снижение числа эритроцитов и цветного показателя свидетель­ствует о развитии анемии. Био­химические анализы позволяют оценить уровень насыщенности крови витаминами, возможные эн­докринные расстройства; сероло­гические обнаружить нарушения в иммунной системе.

Обязательно исследование желу­дочного сока и проведение печеноч­ных проб.

Микробиологическими тестами обнаруживают и идентифицируют вторичную инфекцию в очагах по­ражения.

Проявления в полости рта СПИДа

Инфекции наиболее частое и опасное проявление синдрома приобретенного иммунодефицита развиваются в виде локализо­ванных, генерализованных и сеп­тических форм. Поражаются кожа,

слизистые оболочки, внутренние органы.

Основные заболевания, проявля­ющиеся при СПИДе на слизистой оболочке ротовой полости, в зави­симости от этиотропного фактора группируются следующим образом:

Грибковые инфекции: кандидоз (псевдомембранозный; эритематоз­ный; гиперпластический в виде бляшки или узлов; ангулярный хейлит); гистоплазмоз.

Бактериальные инфекции: фузоспирохетоз (язвенно-некротический гингивит); неспецифические инфек­ции (хронический пародонтит); мико­бактерии, энтеробактерии.

Вирусные инфекции: герпетиче­ский стоматит; волосистая лейкопла­кия; герпес зостер (опоясывающий лишай); ксеростомия, вызванная цитомегаловирусом.

Новообразования: саркома Капоши в полости рта; плоско-клеточный рак; неходжкинская лимфома.

Поражения невыясненной эти­ологии: рецидивирующие изъяз­вляющиеся афты; идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (экхимозы); поражения слюнных желез. Белковые поражения. Кандидозный стоматит диагностируется у по­давляющего большинства больных СПИДом (до 75%) и проявляется в нескольких клинических формах.

Псевдомембранозный кандидоз чаще начинается как острый, однако при СПИДе он может продолжаться или рецидивировать, поэтому рас­сматривается уже как хронический процесс. [рибковое поражение ха­рактеризуется наличием желтовато­го налета на слизистой оболочке рта, которая может быть гиперемирована либо не изменена в цвете. Налет плотно удерживается на поверхно­сти эпителия, удаляется с трудом. При этом обнажаются кровоточащие участки слизистой. Излюбленная локализация налета щеки, губы, язык, твердое и мягкое нёбо.

Эритематозный, или атрофиче­ский, кандидоз развивается в виде ярко-красных пятен или диффузной гиперемии, при СПИДе имеет хрони­ческое течение. Чаще поражается нёбо, которое приобретает неравно­мерную ярко-красную окраску. Эпи­телий истончается, могут появляться эрозии. Локализация очагов пора­жения на спинке языка приводит к атрофии нитевидных сосочков вдоль средней линии (в отличие от этого возрастные изменения языка харак­теризуются диффузной атрофией, при сифилисе атрофия нитевидных сосочков приобретает вид очагов скошенного луга).

Хронический гиперпластический кандидоз характеризуется распо­ложением элементов симметрично на слизистой оболочке щек в виде полигональных возвышающихся очагов гиперплазии, покрытых жел­то-белым, кремовым, желтовато-ко­ричневым налетом. Гиперпластиче­ская форма кандидоза встречается значительно реже. Исследователи связывают такое проявление с воз­действием никотина при курении. грибковые поражения слизистой оболочки полости рта могут соче­таться с кандидозом углов рта ангулярным хєйлитом, что является признаком генерализации процесса.

Диагноз, который ставится на ос­новании клинических проявлений, в обязательном порядке должен под­тверждаться лабораторными иссле­дованиями. Активный рост большого числа колоний (сотни) на питатель­ной среде, обнаружение мицелия при микроскопии образцов свиде­тельствует о патогенности гриба кандида. В ряде случаев необходи­ма биопсия. Лечение кандидоза зависит от обширности распространения про­цесса и может быть системным или местным. Этиотропное воздействие обязательно, симптоматическое за­висит от клинических проявлений.

Бактериальные инфекции. Язвєнно-нєкротичєский гингивит раз­вивается у ВИЧ инфицированных лиц как в различные периоды кли­нических проявлений СПИДа, так и без них при наличии антител против вируса. Пациенты жалуются на боль и кровоточивость десен во время чистки зубов и приема пищи, непри­ятный запах изо рта. При осмотре обнаруживается серо-желтый налет (некротическая пленка), покрываю­щий десневой край и межзубные со­сочки. Слизистая оболочка в обла­сти десны гиперемирована, отечна, напряжена.

После проведения лечения сим­птомы исчезают, однако отмечается склонность к рецидивам. Затяжное течение может способствовать раз­витию глубоких язв с поражением костных структур, некротизацией межзубной перегородки.

Следствием гингивита является периодонтит (пародонтит) с иррегу­лярной генерализованной деструк­цией костной ткани и опорно-удер­живающего аппарата зуба. Лечение больных не обеспечивает стойкого результата.

Вирусные инфекции. У ВИЧинфицированных людей наиболее часто встречаются проявления сто­матита, вызванного вирусом про­стого герпеса. Первичное инфици­рование вирусом герпеса бывает у детей, подростков, реже молодых людей. Поскольку инфекция носит латентный характер, отмечается склонность к рецидивированию, при­чем проявления бывают как общими (лихорадка, боль при глотании, уве­личение лимфатических узлов), так и местными. Острые герпетические высыпания могут локализоваться на любых участках челюстно-лице­вой области. Излюбленные места губы, десна, твердое нёбо. Об­разующиеся вначале небольшого размера пузырьки затем сливаются в более крупные. После разрушения покрышки пузырей подлежащие тка­ни проявляют склонность к изъязвле­нию. В полости рта пузырьки лопа­ются очень быстро, и обычно сразу обнаруживается эрозия. На красной кайме губ покрышки пузырей ссыха­ются, образуя сухие или мокнущие корки.

Вирус герпеса может вызывать генерализованные поражения вплоть до герпетического энцефалита.

Рецидивирующий герпетический стоматит наиболее часто локали­зуется на красной кайме губ с во­влечением окружающих участков кожи. Пузырьки быстро увеличива­ются в размерах, сливаются, при­соединяется вторичная инфекция. Содержимое пузырей нагнаивается, в результате образуются корки гряз­но-желтого цвета; после их отделе­ния обнажается эрозированная или изъязвленная поверхность.

Элементы поражения на твер­дом нёбе и деснах представлены мелкими пузырьками, которые бы­стро лопаются, приводя к язвенно­му поражению слизистой оболоч­ки. Клинические проявления могут быть спровоцированы простудой, стрессом, респираторной инфек­цией.

Опоясывающий лишай (герпес зостер) в полости рта и на лице ха­рактеризуется несимметричностью поражения относительно области иннервации одной из ветвей трой­ничного нерва. Возможно также во­влечение двух или трех ветвей тригеминус, когда на слизистой оболочке появляются элементы в виде мелких пузырьков, а затем изъязвляющейся поверхности. Высыпаниям предше­ствуют жгучие боли, симулирующие пульпит интактных зубов, иррадиирущие по ходу верхнеили нижне­челюстной ветви V пары нервов. Эти боли могут сохраняться даже после инволюции очагов поражения (до 1-2 месяцев). Вирусные разрастания бывают в виде бородавки, папилломы, остро­конечной кондиломы и фронтальной эпителиальной гиперплазии (папулы или узелковые поражения с нитевид­ными разрастаниями). Бородавчатые образования ло­кализуются в углах рта. Они могут иметь вид папилломы, гребня, вы­ступов.

Остроконечные КОНДИЛОМЫ1. В зависимости от локализации эле­менты поражения могут иметь раз­личный вид: множественных остро­конечных выступов либо округлых слегка возвышающихся участков с плоской поверхностью. При ло­кализации на десне или твердом нёбе очаги представляют собой множественные остроконечные выступы. При расположении на щеках, губах элементы имеют кар­тину, сходную с фокальной эпите­лиальной гиперплазией: округлые, слегка возвышающиеся участки диаметром около 5 мм с уплощен­ной поверхностью.

Волосишя лейкоплакия. Очаг поражения локализуется, как прави­ло, на языке, имея различные разме­ры и внешний вид. Обнаруживается на ограниченных участках боковой, дорсальной, вентральной поверхно­сти или покрывает весь язык. Слизи­стая оболочка приобретает белесо­ватый вид, однако гиперкератоз не развивается. При пальпации уплот­нения не определяются, что послу­жило основанием для обозначения данной формы поражения мягкая лейкоплакия.

На боковой поверхности языка элементы могут располагаться била­терально или односторонне. Слизи­стая оболочка на ограниченной или распространенной площади стано­вится иррегулярной и возвышается в виде складок («гофрированная») либо выступов над окружающей по­верхностью, которые по внешнему виду могут напоминать волосы. От­сюда название волосистая лейко­плакия.

На нижней поверхности языка очаг помутнения эпителиального по­крова может быть гладким или слег­ка складчатым. Значительно реже мягкая лейкоплакия встречается на щеках, дне полости рта, нёбе.

Субъективных ощущений, кроме дискомфорта, не возникает. Волосистая лейкоплакия может сочетаться с кандидозным глосси­том, подтверждаемым лабораторны­ми методами. Лечение кандидоза не влияет на внешний вид очага пора­жения. Гистологические, вирусологиче­ские, в том числе серологические, исследования дают основание по­лагать, что причиной возникновения мягкой волосистой лейкоплакии яв­ляется вирус Эпштейна-Барра. Мягкую лейкоплакию необходимо дифференцировать с лейкоплакией, красным плоским лишаем, химиче­ским или электрическим ожогом, хроническим гиперпластическим кандидозом.

Проявления новообразований в полости рта. Саркома Капоши со­судистая опухоль (лимфои гемо­васкулярная), которая в отсутствие ВИЧ-инфицирования характеризуется низкозлокачественным течением и встречается у жителей африканских стран. При СПИДе саркома Капоши может возникать у молодых людей в виде красных, быстро буреющих пятен, которые вначале обнаружива­ются на голенях, однако проявляют тенденцию к распространению. От классического варианта отличаются повышенной злокачественностью и диссеминацией на коже, слизистых, внутренних органах.

Характерные бурые пятна саркомы Капоши на лице являются «визитной карточкой» больных СПИДом, встре­чаясь у 30% ВИЧ-инфицированных лиц, независимо от страны прожива­ния. Элементы поражения вначале бывают представлены одиночными, а чаще множественными, пятнистыми, папулезными (узелковыми) образова­ниями розового, красного, фиолето­вого цвета на коже.

В полости рта саркома Капоши наиболее часто локализуется на нёбе, на ранних этапах развития в виде синего, красного, черного плоского пятна. На последующих стадиях очаги поражения темнеют, начинают возвышаться над поверх­ностью, становятся дольчатыми и, наконец, изъязвляются, что особен­но характерно при расположении в полости рта. Изменяться может вся поверхность твердого и мягкого нёба, деформируясь вследствие об­разования как бугристости, так и яз­венных дефектов. Слизистая оболоч­ка десны также может вовлекаться в процесс. Причем в ряде случаев эле­мент поражения выглядит как эпулис.

Этиологический фактор саркомы Капоши до сих пор не выяснен.

У больных СПИДом может раз­виваться плоскоклеточный рак, ко­торый обычно локализуется на языке и встречается у молодых людей. Ле­чение с использованием иммуноде­прессантов снижает количество слу­чаев малигнизации опухолей, в том числе внутриротовой карциномы.

Автор
И.К. Луцкая
Summary
The oral cavity is called a mirror, which reflects the general condition of the body. The early signs of many infectious and non-infectious, acute and chronic, specific and non-specific processes appear on the oral mucosa (MOP).
Аннотация
Полость рта называют зерка­лом, в котором отражается общее состояние организма. На слизистой оболочке полости рта (СОПР) проявляются ранние при­знаки многих инфекционных и неин­фекционных, острых и хронических, специфических и неспецифических процессов.
Категория
Ключевые слова
Здоровье, СПИд, полость рта, медецина, следить за собой, безопасность здороья,
Название на английском
Manifestations of the oral mucosa of diseases of the internal organs and AIDS
Организация
Белорусской медицинской академии послєдипломного образования
Статус автора
Доктор наук