Согласно имеющимся данным, не менее 80-90% женщин принимают различные лекарственные средства (ЛС) во время беременности, как по назначению врача, так и в порядке самолечения. При этом влияние ЛС на течение и исходы беременности на сегодняшний день остается одной из наименее изученных областей клинической фармакологии. Многие рекомендации по фармакотерапии во время беременности не имеют высокого уровня доказательности в силу существенных ограничений на проведение клинических исследований с участием беременных женщин. Кроме того, применение ЛС осложняет отсутствие сведений об их фармакокинетике во время беременности. Между тем, значительные физиологические изменения, происходящие в организме беременной женщины, и особенно образование дополнительного плацентарного круга кровообращения могут приводить к существенным изменениям их фармакокинетических параметров, требующим коррекции доз и/или интервалов между. Применение ЛС в период органогенеза (I триместр) сопряжено с особым риском развития тератогенных эффектов.
Лечение ЛС во второй и третий триместры хотя обычно и не связано с появлением выраженных аномалий развития плода, но может осложняться различными нарушениями функций органов плода, психического и физического статуса новорожденных. Данные о безопасности ЛС во время беременности основаны, как правило, на результатах экспериментальных исследований, которые далеко не всегда подтверждаются в клинической практике. Кроме того, во многих странах отсутствуют системы контроля безопасности лекарств, применяемых во время беременности. В ряде случаев это может иметь нежелательные последствия для матери и плода. На основании имеющихся результатов экспериментальных и, в небольшом числе случаев, клинических исследований, а также оценки соотношения пользы и риска, лекарственные средства предложено классифицировать (США) по степени риска для плода. Для обеспечения эффективной и безопасной терапии в подобных ситуациях необходимо большее внимание уделять повышению уровня компетентности врачей и фармацевтов в вопросах оценки соотношения пользы и риска при применении лекарств во время беременности.
Цель исследования. Изучение особенностей применения лекарственных средств у беременных, госпитализированных в стационары Республики Северная Осетия - Алания, во втором триместре беременности.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное описательное фармакоэпидемиологическое исследование по выборке из 298 историй болезни беременных женщин, поступивших в стационары РСО-А за 2012г. с угрозой прерывания беременности.
Для внесения данных была разработана индивидуальная регистрационная карта беременной, в которой отражались демографические данные, срок беременности, диагноз, а также все ЛС, назначенные беременной за период госпитализации с указанием пути введения, режима дозирования и длительности применения. ЛС кодировались в соответствии с Анатомической терапевтической химической классификацией (АТС), рекомендованной ВОЗ. Категории безопасности ЛС присваивались в соответствие с классификацией риска по FDA. Работа была одобрена комитетом по этике при ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России.
Результаты и обсуждение
Проанализировано 298 медицинских карт беременных женщин (средний возраст 27,6±5,67 лет), из них у 160 (53,7%) эта беременность была первой, у 56 (18,8%) - второй, у 38 (12,8%) - третьей, у 24 (8,1%) - четвертой, у 10 (3,4%) - пятой, 5 (1,7%) - шестой, для 5 (1,7%) женщин это была седьмая - одиннадцатая беременность. Для большинства женщин -184 (61,7%), предстоящие роды были первыми, для 74 (24,8%) - вторыми, 31 (10,4%) -третьими, 7 (2,3%) - четвертыми, 2 (0,7%) - пятыми. 40 (13,4%) женщин имели в анамнезе от 1 до 6 самопроизвольных абортов; 43 женщины (14,4%) - от 1 до 6 медицинских абортов.
Соматический анамнез у 82 (27,5%) беременных был отягощен экстрагенитальными заболеваниями: у 27 (32,9%) имелась патология стороны сердечно - сосудистой системы (ССС) (наиболее часто - вегето-сосудистая дистония), у 23 (28%) - эндокринной системы (чаще всего - ожирение), у 33 (40,2%) беременных - встречались заболевания мочевыводящих путей (наиболее часто - хронический пиелонефрит), у 10 (12,2%) -заболевания пищеварительного тракта (чаще всего - желчно-каменная болезнь), у 3 (3,7%) -заболевания ЛОР органов и органов дыхания.
Осложнения гестационного периода имелись у всех женщин: у 290 (97,3%) - угроза прерывания беременности, у 57 (19,1%) - анемия, у 19 (6,4%) - внутриутробная гипоксия плода и фетоплацентарная недостаточность, у 8 (2,7%) - водянка беременных, у 3/4 (1/1,3%) - многоводие/маловодие, у 1 (0,3%) нефропатия беременных.
В результате изучения медицинских карт беременных установлено, что лекарственная терапия применялась в 100% случаев. Всего изучено 2665 назначений ЛС. В 1365 (51,2%) случаях ЛС назначались парентерально, 1071 (40,2%) - внутрь и в 229 (8,6%) случаях местно. Для лечения беременных применялись 97 различных наименований ЛС из 37 АТС групп. Среднее количество ЛС, назначенных беременной женщине за период госпитализации, составило 8,89±2,91 (от 3 до 17 наименований). Обращает на себя внимание тот факт, что только в 24 (8,1%) случаев беременным назначается менее 5 лекарственных средств одновременно, при этом 200 (67,1%) женщин получали за период госпитализации одновременно от 6 до 10 ЛС, 66 (22,1%) - от 10 до 15 ЛС и 8 (2,7%) - 16-17 ЛС (рис. 1).
Наиболее часто, исходя из полученных данных, назначались плазмозамещающие и перфузионные растворы - (10,5%), системные антибиотики - (9,5%), антианемические препараты (8,4%), поливитамины (7,4% назначений), препараты для лечения заболеваний ЖКТ - (9,5%), седативные и снотворные средства - (7,4%), гемостатики - (3,2%), гормональные препараты для лечения угрожающего выкидыша - (2,1%), сердечнососудистые средства - (9,5%), антимикробные средства для интравагинального применения -(3,2%), иммунномодуляторы - (4,2%), антигистаминные средства - (3,2%), препараты для лечения урологических заболеваний - (1%), системные ГКС - (2,1%) (рис. 2).
Согласно классификации FDA из общего количества ЛС, к категории А относились -11,3% препаратов (такие как сорбифер, дюфалак, йодомарин), категория В - 12,4% (цефалоспорины, монурал, курантил), категория С - 8,2% (дексаметазон, аскорбиновая кислота, амлодипин), и 68% составили ЛС с неустановленным риском для беременных (кокарбоксилаза, милдронат, актовегин, эссенциале и др.) (рис. 3).
Выводы. Анализ результатов исследования показал, что частота использования лекарственных средств при беременности чрезвычайно высока - 69,8% женщин получали более 5 ЛС одномоментно. При этом серьезную проблему представляет не только количество одновременно назначаемых беременным женщинам ЛС, но и структура назначений - 76,2% рекомендованных врачами для лечения во втором триместре лекарственных средств относились к категории C и средствам с неизвестными последствиями применения и могли приводить к серьезным последствиям для здоровья матери, плода и новорожденного. Необходимо проводить образовательную работу с беременными женщинами, контролировать прием всех ЛС во время беременности.
Список литературы
- Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельев Г.М. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЕОТАР-медиа, 2009.
- Астахова А.В., Лепахин В.К. Лекарства. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности. - М.: Эксмо, 2008.
- Еремина Е.Ю. Патология органов пищеварительной системы у беременных. Lambert Academic Publishing. Германия. 2011.
- Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф. Полипрагмазия при лечении беременных женщин. //Фарматека. - 2011. - № 13. - С. 10-11.
- Ткачева О. Н., Бевз А. Ю., Ушкалова Е. А., Чухарева Н. А. Первое всероссийское фармакоэпидемиологическое исследование «Эпидемиология использования лекарственных средств у беременных»: основные результаты. //Акушерство и гинекология. - 2011. - № 4. -С. 112-117.
- Ушкалова Е.А., Ткачева О.Н., Чухарева Н.А. Проблемы безопасности применения лекарственных средств во время беременности и кормления грудью.
- Anger G.J., Piguette-Miller M. Pharmacokinetic studies in pregnant women // Clin. Pharmacol.Ther.- 2008. - Vol. 83.№ 1. - P. - 184 - 187.
- FDA, Health Organizations to Study Safety of Medications Taken During Pregnancy. ForlmmediateRelease: Dec. 30, 2009.
- Lo W.Y.. Friedman J.M. Nheratogenicity of recently introduced medications in human pregnancy // Obstet. and Gynecol. - 2002. - Vol. 100. - P. 465 - 473.