Клиническая характеристика женщин, беременных в результате ЭКО и при спонтанной беременности

В последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к возрастанию числа женщин, беременность у которых наступила после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Благодаря весьма эффективному методу ЭКО в мире уже родилось свыше 1 млн детей. По данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии, в европейских странах частота наступления беременности в программах ЭКО и перенос эмбриона (ПЭ) составляет от 30 до 40%. Как у нас в стране, так и за рубежом, неустанно ведутся научные исследования в области оптимизации прегравидарной подготовки, ведения беременности и родов после ЭКО, разрабатываются и совершенствуются диагностические методики, применяются новые лечебные технологии в целях улучшения показателей, снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Беременность является своеобразным сердечно-сосудистым и метаболическим «стрессом» для организма женщины. Известно, что беременность после ЭКО и ПЭ наступает и развивается на фоне гормональной терапии, направленной на пролонгирование беременности. Особенности течения беременности после ЭКО во многом не только зависят от качества проведения прегравидарной подготовки, но и определяются проводимой гормональной терапией. При наблюдении за женщинами, прошедшими значительную гормональную нагрузку в программе ЭКО, обращает внимание появление разнообразных субъективных жалоб и объективной симптоматики нарушений сердечно-сосудистой системы (ССС), особенно выраженной при наступившей маточной беременности малых сроков.

Необходимо подчеркнуть, что наступление беременности в программах ЭКО является лишь первым этапом, после которого не менее важными задачи остаются вынашивание беременности и рождение здорового ребенка. В связи с этим вполне закономерными представляются углубленные научные исследования по изучению соматических и, прежде всего, сердечно-сосудистых патологий, сопровождающих беременность. Над профилактикой нарушений при наступившей беременности совместно должны работать врачи разных специальностей, в том числе кардиологи.

В данной работе представлена клиническая характеристика с анамнестическими данными (в т.ч. семейного анамнеза) 83 женщин, вступивших в программу ЭКО и получивших гормональную терапию для создания суперовуляции. Им также было проведено обследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Представлялось важным проследить течение беременности и исход родов женщин, беременность у которых наступила в результате применения ЭКО и сравнить полученные данные с группой беременных со спонтанно наступившей беременностью; кроме этого, были проанализированы исходы родов в отношении новорожденных в этих двух группах.

Клиническое наблюдение и курация пациентов происходили в УЗ «3-я городская клиническая больница им. Е.В. Клумова» в период с 21.07.2010 по 30.01.2014. Проводилось комплексное динамическое изучение течения I, II и III триместра беременности, а также родов, перинатальных исходов, состояния новорожденных в группах ЭКО (совместно с акушерами-гинекологами и неонатологами родовспомогательных учреждений: ЛПУ «Городской клинический родильный дом № 2»; акушерско-гинекологическая служба 3-й ГКБ им. Е.В. Клумова, 6-й ГКБ и 1-й ГКБ; РНПЦ «Мать и дитя»; Родильный дом Минской области).

Обследовано 83 женщины в возрасте от 25 до 45 лет, средний возраст составил 34,3±2,1 года. Распределение по возрастным группам показано в табл. 1.

Таблица 1 

Таким образом, среди пациенток, участвующих в программе ЭКО, наиболее представленная возрастная группа у женщин находится в пределах от 25 до 35 лет - 52 человека (62,7%), среди мужчин - в пределах от 31 до 40 лет - 55 человек (66,2%).

Проведено распределение пациенток по характеру трудовой деятельности и социальному положению. Установлено, что треть женщин (30 из 83 (36,1%)), участвующих в программе ЭКО - служащие, 17 (20,5%) -рабочие, 16 (19,4%) не работали, индивидуальными предпринимателями (ИП) зарегистрированы 20 женщин (24%).

Среди женщин, обследованных в программе ЭКО, у 30 (36,1%) обнаружены заболевания дыхательных путей (хронический тонзиллит, частые острые респираторные вирусные инфекции, бронхиальная астма), у 20 (24,1%) - заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Нарушение функции щитовидной железы отмечено у 17 женщин (20,5%), в основном по типу аутоиммунного тиреоидита. При обследовании ССС нами диагностированы дополнительная хорда левого желудочка (20,5%), пролапс митрального клапана (ПМК) (45,8%).

Артериальная гипертензия (АГ) диагностирована у 40 (48,2%) женщин. Средняя длительность АГ составила 5,1 ±2,4 года. Гипертонический криз в анамнезе отметили 22 женщины (26,5%).

Гиперхолестеринемия постоянно фиксировалась у 8 пациенток (9,6%).

Значительный интерес представлял анамнез женщин, вступающих в программу ЭКО, в отношении наследственных факторов риска сердечно-сосудистой патологии: со стороны матери - в 54,2% случаев, со стороны отца - в 6,1% случаев. Наличие АГ у родителей отметили 66 женщин (79,5%), инфаркт миокарда у одного из родителей - 16 (19,3%) женщин, инсульты в анамнезе у родителей - 21 женщина (25,3%). Сахарным диабетом (СД) страдает один из родителей у 21 женщины (25,3%).

Из вредных привычек следует указать на курение 23 женщин (27,7%), при этом более 10 сигарет в сутки выкуривали 13 женщин (15,7%), а менее 10 сигарет - 10 женщин (12,1%).

В группе женщин, вступивших в программу ЭКО, нами проведен расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: вес (кг) / рост (м2). Установлено, что ИМТ менее 18,5 имели 5 женщин (6%), больше 24,9 (до 40) - 43 женщины (51,9%), т.е. у большинства пациенток в программе ЭКО ИМТ превышал норму, значительная часть пациенток - 35 женщин (42,2%) укладывалась в параметры нормальных значений ИМТ: 18,5-24,9.

Таблица 2

Нами проведен анализ репродуктивной функции женщин с диагностированным бесплодием. Продолжительность бесплодия была от 2 до 25 лет (средняя длительность 8,01±3,2 года). Длительность бесплодия до 5 лет отмечена у 32 (38,5%) женщин, от 5 до 10 лет - у 27 (32,5%), более 10 лет - у 24 (29%). С увеличением возраста продолжительность бесплодия увеличивается.

Данные, приведенные в табл. 2, отображают основные причины бесплодия у обследованных пациенток: трубно-перитонеальный фактор, сочетанный фактор, мужской фактор, эндометриоз, синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Достоверно продемонстрировано, что основной причиной бесплодия, приводящей к ЭКО, является трубно-перитонеальный фактор (45,8%), причем он является ведущим как по группе в целом, так и в различных возрастных группах. Сочетание нескольких факторов бесплодия имело место у 18 женщин обследуемой группы (21,7%). Мужской фактор, при полноценной фертильности женщин, отмечался в 18 (21,7%) случаях.

Нами проанализирован гинекологический анамнез женщин в программе ЭКО. Определено, что медицинский аборт или вакуум-аспирация проведены у 26 женщин (34,9%), самопроизвольный выкидыш произошел у 8 женщин (9,6%), замерзшая беременность зарегистрирована у 6 (7,2%) пациенток, операция по поводу внематочной беременности произведена 9 женщинам (10,8%). Оперативные вмешательства в анамнезе имели 49 (59,0%) обследованных женщин, 42 (50,6%) пациенткам была произведена лапароскопия. Лапаротомные операции в анамнезе проводились 14 женщинам (16,9%). Гистероскопия применена с лечебно-диагностической целью 19 женщинам (22,9%).

У обследованных 83 женщин уточнено количество попыток ЭКО. Первая попытка ЭКО произведена 50 женщинам (60,2%). Несколько попыток ЭКО было в анамнезе у 33 женщин - 39,8%. Наличие повторных попыток распределилось следующим образом: 2 попытки - 19 женщин (22,9%), 3 попытки - 6 женщин (7,2%), 4 попытки - 3 женщины (3,6%), 5 попыток и больше - 5 женщин (6%), из них у одной женщины было 7 попыток, еще у одной - 10 попыток ЭКО.

Среди женщин, участвующих в программах ЭКО в центрах, где применяются современные методики вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), из 83 пациенток, обследованных и наблюдаемых нами совместно с репродуктологами, беременность наступила в 33 случаях (30,8%). Данные женщины сформированы в группу, обозначенную ГН-Б8. Нами проведено клиническое сопоставление этой группы с группой сравнения (ГС), в которую вошли 25 женщин со спонтанно наступившей беременностью. У 5 женщин беременность прервалась на раннем сроке, у 14 женщин беременность была многоплодной.

Возраст женщин в обеих группах составил от 25 до 45 лет, средний возраст - 34,3±2,3 года для группы ГН-Б8 и 30,1±1,2 года для группы ГС. Продолжительность бесплодия была от 2 до 25 лет (в среднем 7,5±1,8 года для ГН-Б8, для группы сравнения этот показатель отсутствовал). Треть женщин - 13 (39,4%) из ГН-Б8 и 9 (36%) из ГС - служащие, 7 женщин (21,2%) в ГН-Б8 и 6 (24%) в ГС не работали, 6 женщин (18,2%) из группы ЭКО и 4 (16%) женщины из группы сравнения - рабочие, индивидуальными предпринимателями (ИП) зарегистрированы 7 женщин (21,2%) из группы ЭКО и 6 (24%) из группы сравнения. Основными причинами бесплодия у обследованных пациенток из группы ЭКО были следующие: трубно-перитонеальный фактор - у 13 (39,4%) женщин, сочетанный фактор - у 7 (21,2%), мужской фактор - у 7 (21,2%), СПКЯ -у 3 (9,1%), эндометриоз у 3 (9,1%) пациенток. В этой же группе длительность бесплодия до 5 лет отмечена у 14 (42,4%), от 5 до 10 лет -у 12 (36,4%), более 10 лет у 7 (21,2%) женщин.

Проанализирована менструальная функция у обследованных женщин. Начало месячных (менархе) в среднем отмечено в 12-14 лет у большинства женщин (у 26 (78,8%) в ГН-Б8 и у 19 (76,0%) в ГС). По характеру цикла следует отметить, что умеренные выделения отмечали 54% в группе ЭКО и 72,0% в группе сравнения. По длительности менструального цикла большинство пациенток в сравниваемых группах (22 -66,7% и 22 - 88,0% соответственно) укладывались в 26-30 дней.

Сопоставление соматического анамнеза женщин в программе ЭКО и в группе сравнения продемонстрировало значительное число беременных с АГ после ЭКО - 15 (45,5%) и с патологией щитовидной железы - 7 (8,4%). Обращает внимание диагностированные ПМК, дополнительная хорда левого желудочка и другие особенности ССС у 27,3% женщин группы ЭКО и 12% в группе сравнения при функциональном обследовании ССС. Избыточной масса тела была у 48,5% женщин группы ЭКО и у 20% в группе сравнения.

Особенности течения беременности и родов у женщин после ЭКО и после спонтанной беременности

Анализ течения беременности и родов у 2 групп беременных - после ЭКО (ГН-Б8) и при спонтанно наступившей беременности (ГС) показывает, что многоплодные беременности встречаются достоверно чаще в группе ЭКО (42,4% против 4%), что обусловило рождение большего числа детей (41) по сравнению с группой ГН-8 (26), где зарегистрирована всего одна двойня (табл. 3). Течение беременности в группе ЭКО осложнилось увеличением случаев соматической патологии, где преобладали АГ, анемия и пиелонефрит (45,5%, 15,2% и 14,3% соответственно) по сравнению с группой ГС.

В родах отмечено большее количество осложнений для женщин после ЭКО, в частности, в 39,3% случаев зафиксированы преждевременные роды по сравнению с группой со спонтанно возникшей беременностью (4%). Преждевременное излитие околоплодных вод произошло в 17,9% случаев в группе ГН-Б8 и в 4% случаев в группе ГС. Также отмечены дистресс плода (14,3% случаев в группе ГН-Б8 и 4% случаев в группе ГС) и обвитие пуповины (17,07% случаев в группе ГН-Б8 и 7,7% случаев в группе ГС). Особенно важно отметить, что роды завершены путем кесарева сечения в 92,9% случаев в группе ЭКО по сравнению с 20% в группе сравнения, что характерно для исхода родов при ВРТ.

Таблица 3

Примечание: * - статистическая значимость различий (р<0,05)

Состояние новорожденных у женщин после применения ЭКО и после спонтанной беременности

Состояние новорожденных отличалось в группе женщин после ЭКО от группы, в которой беременность наступила спонтанно. В частности, ввиду увеличения процента преждевременных родов, состояние новорожденных было тяжелее, чем в группе сравнения. Например, у 15 (36,6%) новорожденных в группе после ЭКО оценка по шкале Апгар составила 7 баллов, у 6 (14,6%) - 6 баллов, в т.ч. у 3 детей (7,3%) при 6 баллах по Апгар и у 2 (4,9%) при 7 баллах - дети переводились на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Вес плодов менее 2000 г (до 1500 г) зафиксирован только в группе после ЭКО и составил 24,4% (10 детей), у 11 детей вес составил от 2000 г до 2500 г (26,8%) в группе ЭКО и только у 4 новорожденных (9,8%) в группе после ЭКО (табл. 4). Следует отметить, что дети после ЭКО требуют большего внимания со стороны неонато-логов и длительной курации ввиду наличия определенной патологии (14,6%).

Таблица 4

Примечание: * - статистически значимые различия (р>0,05)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Артериальная гипертензия диагностирована у 48,2% женщин, средняя длительность АГ составила 5,1 ±2,4 лет. Пациентки в программе ЭКО имели наследственные факторы риска сердечно-сосудистой патологии: ССЗ со стороны матери отмечены в 54,2% случаев, со стороны отца - в 46,1%. Наличие АГ у родителей было отмечено в 79,5% случаев, инфаркт миокарда у одного из родителей - 19,3%, инсульты в анамнезе у родителей 25,3% женщин; СД страдает один из родителей у 25,3% пациенток.

Течение беременности в группе ЭКО осложнилось увеличением случаев соматической патологии, где преобладали АГ, анемия и пиелонефрит (45,5%, 15,2% и 14,3% соответственно) по сравнению с группой ГС.

Во время беременности в группе после ЭКО значимо чаще встречались гестоз, ХФПН (60,7%), ХВГП (61,0%), задержка внутриутробного развития (46,3%). Выкидыш в раннем сроке произошел у 5 женщин (15,2%) группы ЭКО. В родах отмечено большее количество осложнений для женщин после ЭКО, в частности, в 39,3% случаев зафиксированы преждевременные роды по сравнению с группой со спонтанно возникшей беременностью (4%). Преждевременное излитие околоплодных вод произошло в 17,9% в группе ГН-Б8 и в 4% в группе ГС. Также отмечен дистресс плода в 14,3% случаев по сравнению с ГС (4%) и обвитие пуповины в 17,07% против 7,7%. Роды завершены операцией кесарева сечения в 92,9% случаев в группе ЭКО по сравнению с 20% в группе сравнения, что характерно для исхода родов при ВРТ.

Беременность и роды у женщин после ЭКО протекают с большим количеством осложнений для матери и плода по сравнению с группой женщин со спонтанно наступившей беременностью. Наличие отягощенного наследственного, акушерско-гинекологического и соматического анамнеза у большинства обследованных женщин позволяют отнести пациенток в программе ЭКО в группу высокого риска сопутствующей беременности патологии, прежде всего сердечно-сосудистой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Буранова, Ф.Б. Актуальные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения плацентарной недостаточности у беременных после экстракорпорального оплодотворения / Ф.Б. Буранова // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 6. - С. 9-16.
2. Ли, О.А. Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.01, 14.01.04 / О.А. Ли. - СПб., 2011. - 23 с.
3. Пристром, А.М. Повышение артериального давления у беременных: хроническая артериальная гипертензия - тактика ведения и лечения / А.М. Пристром // Медицинская панорама. - 2005. - № 8. - С. 43-46.
4. Стрельченко, М.Б. Особенности течения беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / М.Б. Стрельченко ; Рос. гос. мед. ун-т. - М., 2002. - 23 с.