Дискинезии желчевыводящих путей и способы их коррекции у детей

Важность проблемы нарушений моторики желче­выводящих путей (дискинезии) обусловлена их широким распространением и той ролью, которую они играют в развитии многих заболеваний печени и билиарного тракта как у детей, так и у взрослых. Более того, клинические проявления ряда заболеваний жел­чевыводящей системы определяются в первую очередь именно характером дискинезии. Нарушения моторики желчевыводящих путей могут быть функциональными и связанными с органическими причинами.

Основными причинами дискинезий желчевыво­дящих путей являются: 1) вегетативная дисфункция (наиболее частая причина функциональных холепа- тий); 2) патология желчного пузыря (дискинезия на фоне органических нарушений); 3) патология других органов пищеварения (в связи с нарушениями не­рвной и/или гуморальной регуляции).

Нарушения моторики билиарного тракта разде­ляют на дисфункцию (дискинезию) желчного пузыря (гипо- и гиперкинетическую или гипо- и гипермоторную) и дисфункцию (дистонию) сфинктера Одди (гипо- и гипертоническую).

Основными симптомами нарушений моторики желчевыводящих путей являются боли в животе (в об­ласти правого подреберья и в эпигастральной области, тупые или острые; после еды или после нагрузки с ти­пичной иррадиацией вверх, в правое плечо), тошнота, рвота, горечь во рту, признаки холестаза, увеличение печени, а также болезненность при пальпации в облас­ти проекции желчного пузыря и пузырные симптомы.

Характер болей в определенной степени зависит от формы дискинезии. Тупые боли после еды более характерны для гипокинетических и гипотонических нарушений, тогда как сильные боли после нагрузки (физической или эмоциональной) указывают на ги­перкинетические и гипертонические нарушения. Тошнота наблюдается относительно часто, но разви­тие рвоты указывает на тяжесть процесса. Горечь во рту является отражением нарушения моторики вер­хних отделов пищеварительного тракта в целом. На­конец, признаки холестаза могут отсутствовать или быть выражены в различной степени, что определяет­ся характером основного патологического процесса.

При осмотре больного врач обращает внимание на так называемые «пузырные» симптомы, выявля­емые при пальпации. Основными из них являются болезненность в точке проекции желчного пузыря,

Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Дискинезии желчевыводящих путей и способы их коррекции у детей симптом Кера, симптом Мерфи, симптом Ортнера (Грекова), симптом Мюсси (Георгиевского, френи- кус-симптом). Всего же описано несколько десятков пузырных симптомов.

Дополнительные методы исследования позволяют оценить моторику желчевыводящих путей и опреде­лить характер дискинезии. К ним относятся:

  • дуоденальное зондирование;
  • рентгенологические методы (пероральная и внутривенная холецистографии);
  • ультразвуковые методы;
  • гепатобилиарная сцинтиграфия.

Дуоденальное зондирование позволяет оценить моторику желчевыводящих путей, цитологический и биохимический состав желчи, провести микробиоло­гическое ее исследование. В то же время дуоденаль­ное зондирование — длительное и плохо переносимое ребенком исследование. При этом эффекта раскры­тия сфинктера Одди при использовании сульфата магния удается добиться примерно в 70% случаев. Противопоказаниями к дуоденальному зондирова­нию являются острый холецистит, холангит, обостре­ние хронического холецистита, холангита, варикоз­ное расширение вен пищевода, стенозы пищевода, склонность к бронхоспазмам, сердечная недостаточ­ность. Приведенные выше обстоятельства ограничи­вают сферу применения данного метода, несмотря на уникальную информацию (недоступную другими ме­тодами исследования), которую можно получить при грамотном его проведении.

Наиболее широко в настоящее время для диагнос­тики холепатий применяют

ультразвуковое исследо­вание. Чаще всего для оценки моторики желчного пузыря проводят функциональные тесты, назначая желчегонный стимулятор и оценивая изменения раз­меров желчного пузыря, которые определяют до и после стимуляции (по данным ультразвукового ис­следования или, реже, пероральной холецистогра- фии). В качестве стимулятора используются яичные желтки, ксилит, сорбит, лекарственные препараты. В норме поперечник желчного пузыря и его объем через 45 мин должны сократиться примерно на 50%. Более интенсивное сокращение говорит о его гипер­моторике (гиперкинезии), а слабое — о гипомотори­ке (гипокинезии). Метод не дает прямого ответа на вопрос о тонусе сфинктеров. Можно предположить, что появление боли на фоне стимуляции сокращения желчного пузыря является косвенным признаком гипертонии сфинктерного аппарата. Аналогичные результаты можно получить, используя рентгеноло­гические методы исследования (холецистография), однако необходимость лучевой нагрузки на ребенка, как и введения контрастного вещества, несколько ог­раничивают область их применения.

Гепатобилиарная сцинтиграфия (радиоизотопное исследование печени) проводится в первую очередь с целью оценки функции гепатоцита, но одновремен­но позволяет изучить моторную функцию желчевыво­дящих путей. Метод не является повседневным в силу сложности, необходимости специального оборудова­ния, дороговизны. Кроме того, он не позволяет оце­нить другие характеристики желчевыводящей системы (форму и размеры протоков, желчного пузыря и др.).

Как следует из определения причин, нарушения моторики желчевыводящих путей всегда носят вто­ричный характер. О «первичных» дискинезиях мож­но говорить лишь с определенной долей условности. В случае органических причин дискинезии и дисто­нии обусловлены поражением самих желчевыводя­щих путей, а при функциональных холепатиях — на­рушением регуляции со стороны нервной системы. В связи с этим коррекцию моторики желчевыводящих путей начинают с поиска причины и ее устранения — лечения основного заболевания желчевыводящих путей, коррекции вегетативного статуса и т.д. Общие принципы дифференцированного подхода к коррек­ции моторики желчевыводящих путей представлены на схеме (см. рисунок).

diskinezii-zhelchevyvodyaschih

Рисунок. Алгоритм коррекции моторики желчевыводящих путей.

Диета.

При любых формах дискинезий показа­но многократное (5—6 раз) питание в течение дня, а также исключение жареных блюд, шоколада, какао, кофе, крепких бульонов, копченостей, газированных напитков.

При гипертонической и гиперкинетической фор­мах рекомендуется дробное (4—5 раз) питание с ог­раничением продуктов, вызывающих сокращение пузыря: жирные мясо, рыба и птица, растительное масло, изделия из жирного теста, пряности, грибы, бульоны, лук, чеснок, щавель, редька, маринады, копчености, газированные напитки. Также следует исключить продукты, вызывающие газообразование: ржаной хлеб, горох, бобы. Не рекомендуются любые холодные блюда.

При гипотонической и гипокинетической формах в диету должны быть включены фрукты, овощи, рас­тительное и сливочное масло, сливки, сметана, яйца.

Желчегонные средства делятся на холеретики и холекинетики.

Холеретики увеличивают концентрацию желчных кислот в желчи. К этой группе относятся препараты, содержащие компоненты бычьей желчи (фестал, ал- лохол, холензим, лиобил и др.) и/или растительные стеролы, входящие в состав желчегонных трав, уве­личивающие концентрацию органических анионов. Противопоказаниями к назначению холеретиков, в первую очередь содержащих компоненты желчи, яв­ляются гепатиты, циррозы печени, язвенная болезнь, эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечно­го тракта, панкреатит, диарейный синдром. Эти же препараты в связи с их раздражающим действием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта у детей с гастроэнтерологической патологией следует применять ограниченно.

Холекинетики стимулируют сократительную фун­кцию желчного пузыря и снижают давление в били­арной системе (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, растительные препараты — фламин, бербе­рин и др.)

Многие лекарственные растения дают холерети- ческий и холекинетический эффекты, как правило, с преобладанием одного из них.

Высокоэффективным холекинетическим средст­вом остаются тюбажи с различными стимуляторами. Часто применяется тюбаж с минеральной водой. Ут­ром натощак больной выпивает 100—150 мл теплой минеральной воды без газов (Боржоми, Ессентуки N4 и т.п.), после чего ложится на правый бок, под кото­рый подкладывает теплую грелку, и лежит в течение 45—120 мин. В минеральную воду могут добавляться дополнительные компоненты (сорбит, сульфат маг­ния, соль Барбара и др.) Вместо минеральной воды могут использоваться соли, обладающие желчегон­ным свойством, или мед. Конкретный стимулирую­щий состав подбирает врач, исходя из особенностей больного. Курс обычно состоит из 10 процедур, кото­рые проводятся 1 раз в 3 дня.

Важным компонентом лечения являются

{оле- спазмолитики (мебеверин, дротаверин, гимекромон и др.). Особое место среди миотропных спазмолити­ков занимает мебеверин (дюспаталин), обладающий двойным механизмом действия, препятствующим развитию гипотонии как побочного эффекта спазмо­литической терапии. Особенностью дюспаталина яв­ляется его форма выпуска, обеспечивающая пролон­гированный эффект. Дюспаталин назначают внутрь за 20 мин до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером). Многолетний опыт применения мебевери- на показал не только эффективность препарата, но и его безопасность. Важной особенностью препарата является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения. В нашей стране применение дюспаталина у детей разрешено с 12-летнего возраста. В целом, при нару­шениях моторики желчевыводящих путей мебеверин является препаратом выбора для детей старше 12 лет при гипертонии сфинктеров, гиперкинезии и особен­но при сочетании обоих нарушений.

Нейротропные средства назначаются с учетом ха­рактера дискинезии и вегетативной дисфункции. В со­ответствии с этим рекомендуют тонизирующие (жень­шень, кофеин и т.п.) или седативные (бромиды, настой валерианы, настой пустырника и др.) препараты. При наличии такой возможности выбор лекарственного средства желательно обсудить с невропатологом.

Физиотерапия при гиперкинетических и гиперто­нических нарушениях может включать электрофорез новокаина, парафиновые аппликации, общие радо­новые или хвойные ванны, а при гипокинетических и гипотонических — электрофорез сульфата магне­зии, фарадизацию, гальванизацию, диадинамические токи Бернара.

Минеральные воды с высокой минерализацией, значительным содержанием газа, сульфатов, хлори­дов (Ессентуки № 17, Арзни и др.) комнатной темпе­ратуры или слегка подогретые за 30—60 мин до еды стимулируют моторику желчевыводящих путей, в то время как слабоминерализированные воды (Славя- новская, Смирновская, Ессентуки N4, N20, Нарзан и др.) в подогретом виде оказывают спазмолитическое и тормозящее действие.

В качестве дополнительных средств при внепече­ночном холестазе могут быть назначены гепатопро- текторы, обеспечивающие защиту клеток печени и протоков от повреждающего действия желчи в ус­ловиях гипертензии в желчевыводящих путях. Гепа- топротекторы в первую очередь показаны при выра­женном холестазе, однако их применение обосновано и при менее выраженных нарушениях моторики жел­чевыводящих путей. Вопрос о целесообразности их назначения решается индивидуально, исходя из осо­бенностей течения болезни у конкретного пациента.

В последнее время значительное распростране­ние получило понятие «билиарного сладжа», при­шедшее из англоязычного медицинского лексикона и заменившее в определенной степени аналогичный по значению отечественный термин «дисхолия». Под билиарным сладжем в настоящее время подразумева­ется сгущение желчи с характерным изменением ее коллоидного состояния в виде жидкокристалличес­кой формы, что может быть первой стадией развития желчнокаменной болезни.

В процессе формирования билиарного сладжа из мицелл, составляющих основу нормальной желчи, образуются везикулы с последующим формировани­ем жидких кристаллов. Дальнейшая эволюция били­арного сладжа может идти тремя путями: восстанов­ление нормального коллоидного состояния желчи, длительное персистирование билиарного сладжа, формирование истинных камней, т.е. желчнокамен­ная болезнь. Для развития последней необходимы, по крайней мере, две причины: изменение состава жел­чи и замедление моторики желчевыводящих путей.

Клинические состояния

Cпособные привести к образованию билиарного сладжа, многообразны. К ним, в частности, относятся обменные нарушения, парентеральное питание (почти у 100% лиц, получаю­щих полное парентеральное питании в течение 7 нед), низкокалорийные диеты (у 25—58% лиц, соблюдаю­щих соответствующие диеты), гастрэктомия (до 42%), гемолитическая анемия, прием лекарственных препа­ратов, в том числе цефтриаксона (до 46%), октреотида (19—53%), препаратов кальция, гиполипидемических средств.

В связи с тем что в формировании билиарного сладжа важную роль играют как замедление мото­рики, так и изменения состава желчи, коррекция последнего представляется крайне важным для про­филактики желчнокаменной болезни. Мощным ан- тихолестатическим средством является урсодезокси- холевая кислота, а одним из наиболее эффективных и безопасных с точки зрения применения в педиат­рической практике корректоров обменных процессов является комбинированный препарат хофитол.

Положительное влияние этого лекарственного средства на печень и желчевыделение связано с за­мещением в гепатоците и желчи токсичных гидро­фобных кислот гидрофильной урсодезоксихолевой кислотой, однако эта гипотеза не может объяснить всех благоприятных эффектов. В многочисленных исследованиях был показан мембраностабилизирую­щее действие конъюгированной урсодезоксихолевой кислоты, хотя его механизмы так и остаются до конца не раскрытыми.

Установлено, что неконъюгированная урсодезок- сихолевая кислота дает холеретический эффект, свя­занный с ее холегепатической циркуляцией. Анионы урсодезоксихолевой кислоты, секретируемые в про­свет желчных капилляров, способствуют формирова­нию бикарбонат-ионов в реакции восстановления, тем самым стимулируя секрецию бикарбонатных ионов в просвет капилляра, в то время как восстановленная урсодезоксихолевая кислота всасывается в капилляре и возвращается в гепатоцит. Существуют и другие ме­ханизмы стимуляции секреции в желчных протоках.

Вторично по отношению к холеретическому эф­фекту урсодезоксихолевая кислота оказывает также иммуномодулирующее действие, в частности, умень­шая аномальную экспрессию ряда антигенов главного комплекса гистосовместимости на поверхности гепа- тоцитов, возникающую при хроническом холестазе, возможно, под влиянием значительной экспозиции хенодезоксихолевой кислоты. Наконец, это лекарс­твенное средство снижает процессы фиброгенеза и уменьшает выраженность фиброза, повышает раство­римость холестерина в желчи и способствует лизису холестериновых желчных камней. Важно, что урсоде- зоксихолевая кислота дает положительный эффект не только при внепеченочном, но также при некоторых видах внутрипеченочного холестаза.

Положительные свойства урсодезоксихолевой кислоты при минимальных побочных эффектах (уча­щение стула, наблюдающееся относительно редко) послужили основанием для широкого ее применения в клинической практике, в том числе в педиатрии. Широко применяются такие препараты, как урсо- сан и урсофальк, которые выпускаются в капсулах по 250 мг урсодезоксихолевой кислоты в каждой, а также в форме суспензии с содержанием 250 мг урсодеокси- холевой кислоты в 5 мл. Последняя форма предна­значена прежде всего для лечения детей первых лет жизни, которые не могут проглотить целую капсулу.

Гиполипидемическим средством, безопасным для применения в педиатрической практике, является хо- фитол (Laboratoires Rosa — Phytopharma, Франция) — лекарственное средство из листьев артишока, содер­жащее в качестве основного действующего начала цинарин, кофеоловую и хинную кислоты, флавонои- ды, секвитерпелактон и инулин. Цинарин, кофеоловая и хинная кислоты обеспечивают желчегонный и гепа- топротективный эффекты, секвитерпелактон положи­тельно влияет на фильтрационную функцию почек, а каротин и витамины группы В нормализуют уровень липидов в крови. Под влиянием хофитола снижается содержание холестерина в крови, а также увеличивает­ся в печени синтез белков и фосфолипидов. Препарат содержит инулин — пребиотик с широким кругом ме­таболических эффектов, а также селен, дефицит кото­рого нередко сопровождает болезни печени.

Хофитол в первую очередь применяют при холес­териновом литиазе, особенно при желчнокаменной болезни на фоне алиментарно-конституционально­го ожирения и при достаточно часто встречающемся ее сочетании с дисметаболическими нефропатиями. Препарат также эффективен при холестатических со­стояниях и наличии билиарного сладжа. Важно, что хофитол можно использовать для лечения детей ран­него возраста (детская форма в каплях).

Хофитол назначается внутрь по 1 таблетке детям в возрасте 5—10 лет, по 2 таблетки детям в возрас­те 15 лет и старше 3 раза в сутки перед едой курсом длительностью 2 нед. Препарат безопасен, побочных эффектов практически нет. В то же время усиление сократительной функции желчного пузыря при ги­пертонических формах дистонии сфинктера Одди может привести к обструкции желчных ходов конк­рементом с развитием печеночной колики. В связи с этим хофитол следует назначать после предвари­тельного проведения ультразвукового исследования и оценки моторики желчевыводящих путей.

Таким образом

дискинезии желчевыводящих пу­тей являются важным звеном патогенеза при многих болезнях печени и билиарного тракта. Более того, они в свою очередь могут способствовать дальнейше­му прогрессированию заболевания или переходу его на качественно новый уровень. В связи с этим кор­рекция дискинезий представляется важной задачей, решение которой, как правило, имеет комплексный характер.

Автор
С.В. Бельмер
Автор 2
Т.В. Гасилина
Summary
The importance of biliary tract motor disorders is determined by their wide prevalence and the role they play in the development of many diseases of the liver and biliary tract in both children and adults. The principal causes of biliary tract dyskinesias in children are autonomic dysfunction and pathology of the gallbladder, pathology of other digestive organs. The paper reviews some approaches to the diagnosis and treatment of biliary tract dyskinesias. Particular emphasis is laid on the problem of biliary sludge, for whose solution the current herbal agents, including artichoke-based preparations, may be used.
Аннотация
Важность проблемы нарушений моторики желчевыводящих путей обусловлена их широким распространением и той ролью, которую они играют в развитии многих заболеваний печени и билиарного тракта как у детей, так и у взрослых. Основными причинами дискинезий желчевыводящих путей у детей являются вегетативная дисфункция, патология желчного пузыря, патология других органов пищеварения. В статье представлен обзор подходов к диагностике и лечению дискинезий желче­выводящих путей. Особое внимание уделено проблеме билиарного сладжа, для решения которой могут применяться совре­менные растительные средства, включая препараты на основе артишока.
Категория
Ключевые слова
дети, дискинезия желчевыводящих путей, билиарный сладж, холеретики, холекинетики, артишок, фито­терапия
Название на английском
Biliary tract dyskinesias and the modes of their correction in children
Организация
Российский государственный медицинский университет, Москва
Организация второго автора
Российский государственный медицинский университет, Москва
Статус автора
Другое
Статус второго автора
Другое