Дифференциальный диагноз крови в стуле. Точное обследование — залог успешного лечения

Появление крови в стуле

считается одним из наибо­лее тревожных и серьез­ных симптомов заболеваний ЖКТ, прежде всего его нижних отделов, сигнализирует о нарушении цело­стности сосудов кишечника и сли­зистой оболочки. Желудочно-кишечные кровотече­ния (ЖКК) традиционно разделя­ют на кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ. В первом случае источник кровотечения располагается выше связки Трейт- ца (ЖКК из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)), в свою очередь ЖКК из нижних отделов ЖКТ происходят из тонкой и толстой кишки [1, 2]. Локализация ЖКК в большинстве случаев (85%) представлена верх­ним отделом ЖКТ (пищевод, желу­док, ДПК), на кишечник приходят­ся оставшиеся 15% случаев, из ко­торых 14% приходится на толстый кишечник и 1% — на тонкий ки­шечник. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккульт­ными) [3—6].

К ургентным состояниям, при ко­торых отмечается кишечное кро­вотечение, относится разрыв анев­ризмы брюшного отдела аорты в просвет ДПК или тонкой кишки, при котором профузное кишечное кровотечение развивается спон­танно или в результате осложне­ния после реконструктивных опе­раций, проводимых на аорте, на фоне внезапных резких болей в животе [7, 8].

Кровавая диарея (при массивном кровотечении из верхних отделов), как правило, сочетается с клини­ческими проявлениями гиповоле- мии (общая слабость, головокру­жение, гипотония, тахикардия, бледность кожных покровов, гипо­термия) вплоть до клинической картины геморрагического шока, и наиболее часто встречается при болезнях Дьелафуа [9] и Рандю — Ослера [10]. Наиболее яркие кли­нические проявления отмечаются при массивных кровотечениях с потерей около 25% объема цирку­лирующей крови в течение доста­точно небольшого временного ин­тервала (минуты — часы) [5]. Болезнь Дьелафуа — генетичес­ки обусловленное заболевание, для которого характерно аномаль­ное развитие сосудов подслизи­стого слоя желудка (интрамураль­ные артериовенозные мальформа­ции). Заболевание сопровождает­ся образованием эрозии крупной необычно извитой артерии без воспалительных изменений ее стенки. В месте эрозии формиру­ется острая язва, которая в 2— 5,7% случаев является причиной массивных ЖКК [9].

К наиболее распространенным причинам появления крови в сту­ле относятся: анальные трещины и геморроидальная болезнь, дивер- тикулярная болезнь кишечника, опухоли и полипы кишечника, ан­гиодисплазии тонкой и толстой кишки, ишемические поражения кишечника, возникающие в ре­зультате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий, острые инфекционные колиты (в т. ч.и антибиотико-ассоциированный псевдомембранозный) и воспали­тельные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный ко­лит).

Кровянистые выделения из задне­го прохода в сочетании с болью во время дефекации и спазмом сфин­ктера часто отмечаются при аналь­ной трещине (трещина заднего прохода) — спонтанно возникаю­щем линейном или эллипсовидном дефекте слизистой оболочки анального канала и анодермы (зо­ны перехода слизистой оболочки в кожу). Анальная трещина является очень распространенным прокто- логическим заболеванием у лиц трудоспособного возраста. У жен­щин эта патология встречается на­много чаще, чем у мужчин, что свя­зано с определенными анатомиче­скими особенностями. В большин­стве случаев анальная трещи­на возникает в результате механи­ческого повреждения слизистой оболочки при прохождении твер­дых каловых масс при запоре [11, 12]. Возникновение трещины воз­можно вследствие травмы, нане­сенной содержащимися в испраж­нениях или вводимыми в аналь­ный канал инородными телами. Геморроидальная болезнь извест­на с древних времен и остается наиболее частым заболеванием человека - удельный вес в струк­туре колопроктологических забо­леваний колеблется от 34 до 41%. Типичный симптомокомплекс хро­нического течения геморроидаль­ной болезни складывается из пов­торяющихся кровотечений, свя­занных, как правило, с дефекаци­ей и выпадением геморроидаль­ных узлов из заднего прохода. Кровотечение как ведущий сим­птом геморроя отмечается более чем у половины пациентов. Вто­рым по частоте симптомом, харак­терным для геморроя, является выпадение геморроидальных уз­лов из заднего прохода во время и после дефекации [13].

При осмотре пациента

следует оценить состояние кожных покро­вов анальной области, степень вы­падения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Ге­морроидальные узлы определяют­ся в виде выбухающих в просвет кишки образований темно-вишне­вого цвета мягкоэластической кон­систенции, покрытых слизистой оболочкой. При пальцевом иссле­довании следует оценить функци­ональное состояние запирательно­го аппарата прямой кишки, его то­нус и волевое усилие. При этом можно определить уплотненные геморроидальные узлы,выпадаю­щие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании [14].

Однако под маской геморроя, осо­бенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. В связи с этим при появлении крови в стуле всегда должна присутствовать он­конастороженность. Наиболее серьезной является ситуация, ког­да при наличии выраженных кро­воточащих геморроидальных узлов одновременно развивается рак вышележащих отделов кишечника. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особен­но при выделении крови из пря­мой кишки необходимо выполнять ее пальцевое исследование, ректо­скопию, проводить колоно- или ирригоскопию.

Опухолевые процессы редко дают острое кровотечение, в основном они становятся причиной хрониче­ской, скрытой кровопотери с раз­витием железодефицитной ане­мии. При раке прямой кишки кровь в кале первоначально появ­ляется в виде прожилок. По мере роста и травмирования опухоли отмечается увеличение количества выделяемой крови. Кровь чаще темная, почти всегда перемешана скаловыми массами, иногда может предшествовать калу. На поздних стадиях болезни может приобре­тать зловонный запах или выде­ляться в виде кровяных сгустков. Синдром Пейтца — Егерса — на­следственный полипоз ЖКТ (преи­мущественно тонкого кишечника, особенно тощей и подвздошной кишки), сочетающийся с коричне­вой мелкоточечной пигментацией слизистых оболочек губ и полости рта, а также кожи вокруг рта и тыльных поверхностей мелких сус­тавов кистей. Клиническая карти­на синдрома Пейтца — Егерса оп­ределяется локализацией поли­пов, их величиной и характеризу­ется приступами абдоминальных болей (начинаются чаще в возрас­те 10—30 лет), кишечными крово­течениями, возможно развитие анемии, инвагинации и обтураци­онной кишечной непроходимости. Основной и ранний признак этого наследственного синдрома — множественные мелкие пигмент­ные пятна (лентиго) на губах и слизистой рта (рассеянные на дес­нах, слизистой щек и твердого не­ба), их величина колеблется от 0,2 до 1 см в диаметре [15]. Образование язв в дистальной части прямой кишки может быть травматическим, самоиндуциро- ванным или искусственным. Са­мым распространенным симпто­мом солитарной язвы прямой кишки (solitary rectal ulcer syn­drome) является ректальное кро­вотечение [16].

Дивертикулярная болезнь — забо­левание, обусловленное диверти- кулезом, при котором отмечают воспаление одного или несколь­ких дивертикулов (дивертикулит) с возможностью развития таких осложнений, как кишечное крово­течение, перидивертикулит, абс­цесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит. Дивертикул кишки представляет собой мешко­видное выпячивание кишечной стенки, сообщающееся с ее про­светом. Дивертикулы могут быть единичными и множественными.

В последнем случае применяют термин «дивертикулез»

Дивертикулы являются одной из наиболее частых причин кровоте­чений из нижних отделов ЖКТ.

При дивертикулярной болезни кровотечения возникают в 20— 25% случаев, нередко выступая первым и единственным проявле­нием заболевания. Объем крово­потери может быть различен: от незначительной примеси крови в каловых массах (иногда скрытого кровотечения) до массивного про­фузного кровотечения, сопровож­дающегося коллапсом и иногда приводящего к смерти. Дивертику- лярное кровотечение чаще прояв­ляется наличием ярко-красной не­измененной крови в кале, хотя мо­жет наблюдаться и мелена, если источник кровотечения располага­ется в тонкой кишке [18]. Массивные кровотечения у детей и лиц молодого возраста в редких случаях могут быть вызваны изъ­язвлениями слизистой оболочки дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Диверти­кул Меккеля — локальное мешко­видное выпячивание стенки под­вздошной кишки, образовавшееся в результате неполного заращения пупочно-кишечного протока, кото­рый участвует в питании зароды­ша, на расстоянии 10—100 см от илеоцекального угла. Меккелев дивертикул считают истинным ди­вертикулом, т. к. его стенка содер­жит все слои кишки. Средняя дли­на — 5—7 см, но бывают диверти­кулы и большего размера. Дивер­тикул Меккеля является наиболее частой врожденной аномалией развития ЖКТ. В англоязычной литературе существует «правило 2-х»: 2 дюйма длиной, 2 фута от илеоцекального клапана, 2% попу­ляции, чаще всего проявляется на 2-м году жизни, в 2 раза чаще встречается у лиц мужского пола.

К основным клиническим призна­кам относятся: кишечное кровоте­чение, которое чаще проявляется в виде мелены, боль в правом ни­жнем квадранте живота, заворот кишки, кишечная непроходимость [19, 20].

Совершенствование эндоскопичес­кой техники позволило выяснить, что ангиодисплазии слизистой оболочки тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации) оказываются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Источник кровотечения чаще находится в проксимальных отделах толстой кишки [21]. Возможными причинами кровоте­чений из нижних отделов ЖКТ мо­гут быть острые ишемические по­ражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмбо­лии ветвей мезентериальных арте­рий (при атеросклерозе, васкули­тах, травме живота).

Сочетание крови в стуле, болей в животе, диареи, лихорадки, гемор­рагических высыпаний на симмет­ричных участках кожных покро­вов, полиартрита, изменений в анализах мочи (гематурия, протеи­нурия) может свидетельствовать о наличии у больного геморрагичес­кого васкулита (болезни Шенлей- на — Геноха) [10].

При воспалительных заболеваниях кишечника и инфекционных коли­тах появление крови в стуле соче­тается с диареей.

При острой инфекционной диарее кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболо­чки кишечника патогенными мик­робами и может быть первым сим­птомом фульминантной формы яз­венного колита [22].

Диарея, вызванная сальмонеллой, дизентерийными бактериями, про­текает тяжело. Характерен частый водянистый стул до 10—30 раз в сутки с примесью крови и гноя. Отмечаются боли в животе, лож­ные позывы к акту дефекации, возможно повышение температуры до 40 °С. В результате обезвожи­вания организма возникает тахи­кардия, снижается артериальное давление, отмечаются слабость и сухость кожи.

Иерсиниозный колит

вызываемый Yersinia enterocolitica, клинически напоминает острый аппендицит или язвенный колит. Стул жидкий, обильный, буро-зеленого цвета, пенистый, с неприятным запахом, примесью крови и слизи, частотой до 5 раз в сутки. Иерсиниозный колит, вызываемый Yersinia pseudo­tuberculosis, чаще поражает моло­дых мужчин. По клиническим при­знакам напоминает болезнь Крона или острый аппендицит [23]. Диарея, вызванная паразитически­ми простейшими (амебы, лямб­лии), развивается постепенно и может проявляться кровавым по­носом, постоянными болями в жи­воте [24, 25].

Небольшое количество крови в ка­ле может отмечаться при псевдо­мембранозном колите, связанном с Clostridium difficile, при котором на первый план в клинике выходит сильный водянистый понос с вы­сокой лихорадкой. Псевдомем­бранозный колит, вызываемый Clostridium difficile, является край­не тяжелым вариантом ассоцииро­ванной с антибиотиками диа­реи, при котором развивается тя­желое фибринозное воспаление с образованием плотных наложений на слизистой оболочке. При оттор­жении пленок могут образовы­ваться большие язвенные поверх­ности. Стул при псевдомембраноз­ном колите 10—20 раз в сутки, обильный, водянистый, без запаха, с прожилками сине-зеленого гноя, сопровождается абдоминальными болями, лихорадкой (до 38—39 °С), высоким лейкоцитозом (до 10—20 х 109/л). У пожилых и ослаб­ленных больных заболевание про­текает тяжело, нередко с леталь­ным исходом. В отдельных случаях вся слизистая оболочка может по­крываться слоем наложений, плот­но с ней связанных. Из-за гнойно­го расплавления пленки могут от­торгаться, и обнажается изъязв­ленная поверхность. Актуальность проблемы ассоциированной с ан­тибиотиками диареи и псевдомем­бранозного колита в настоящее время обусловлена появлением новых вирулентных, резистентных к лечению штаммов Clostridium dif­ficile [26, 27].

Диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе, стул частый, но менее обильный, может содержать кровь, гной и слизь. Кровь в сту­ле — наиболее постоянный при­знак язвенного колита. Больные с проктитом обычно жалуются на выделение свежей крови отдель­но от фекалий либо в виде про­жилок, мазков на поверхности оформленного кала. Примесь крови в стуле бывает значитель­ной, иногда выделения из толстой кишки состоят из одной крови.

В период обострения кровопотеря может достигать 100-200 мл/сут

При болезни Крона отмечается не­оформленный стул (иногда жид­кий), имеющий примесь слизи, с частотой 5 раз в сутки и более. Диарея часто возникает после еды, нередко может наблюдаться в ноч­ные часы. Примесь крови в стуле обнаруживается приблизительно у 40% пациентов с поражением тол­стой кишки, преимущественно свовлечением в патологический процесс левой половины. Клини­ческая картина зависит от тяжести и протяженности процесса. В лег­ких случаях с ограниченным пора­жением прямой кишки больные жалуются на тенезмы примесью крови и слизи в кале. Более рас­пространенное поражение сопро­вождается диареей (частый каши­цеобразный или жидкий стул) и тенезмами. При развернутой кли­нической картине дискинетичес- кий и язвенно-геморрагический синдромы проявляются в виде ча­стого жидкого стула с примесью крови, гноя и слизи («малиновое желе»). Частота дефекаций может достигать 20—40 раз в сутки [30]. Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющей­ся крови (табл. 1). В большинст­ве случаев при ЖКК из нижних от­делов ЖКТ справедливо положе­ние, что чем светлее выделяющая­ся из прямой кишки кровь, тем ди­стальнее расположен источник кровотечения. Чаще всего при ки­шечных кровотечениях отмечается появление неизмененной крови (гематохезия) [6].

Для кровотечения из верхних от­делов ЖКТ характерна мелена (дегтеобразный черный стул), ко­торая появляется спустя несколько часов (как правило, от 3—6 и не более 24 ч) от момента кровотече­ния. Для появления мелены доста­точно 50—100 мл крови [31].

Однако при массивном кровотече­нии из верхних отделов ЖКТ (в случае внутрипросветного выделе­ния более 1500 мл крови) из пря­мой кишки также может отмечать­ся выделение малоизмененной алой крови [5].

При умеренно выраженном крово­течении из тонкого кишечника мо­жет быть как мелена, так и проме­жуточный цвет кала — каштано­вый.

При кровотечениях, связанных с поражением перианальной облас­ти (геморроидальная болезнь, анальная трещина), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) не смешана с ка­лом, который в таких случаях со­храняет присущую ему коричне­вую окраску.

Целесообразно уточнить у пациен­та, какие продукты и лекарствен­ные препараты он принимал в те­чение 2—3-х последних дней. Так, кал черного цвета может быть свя­зан с приемом препаратов железа и висмута, активированного угля, шпината, варенья из черной смо­родины или черноплодной ряби­ны. При приеме антибиотиков группы рифампицина возможно красно-коричневое окрашивание кала, а также мочи, слюны, мокро­ты, пота, слез. Различные оттенки красного цвета могут быть обусло­влены употреблением свеклы, то­матов, перца.

ТАБЛИЦА 1. Изменения стула в зависимости от источника желудочно-кишечного кровотечения
Источник кровотечения  Изменения стула
Желудок и 12-перстная кишка  Черный дегтеобразный стул (мелена)
Желудок, 12-перстная кишка, другие отделы тонкого кишечника (массивное кровотечение - более 1,5 л крови) Алая малоизменная кровь
Тонкий кишечник (умеренно выраженное кровотечение) Черный дегтеобразный стул (мелена) или каштанового цвета
Проксимальный отдел толстого кишечника (слепая, ободочная кишка) Темно-красная (цвета бургундского вина) кровь,равномерно перемешанная с калом
Сигмовидная кишка  Прожилки алой крови в кале коричневого цвета
Прямая кишка      Алая кровь, выделяется в виде капель или тонкой струйки отдельно от кала коричневого цвета

 

Среди возможных причин появле­ния крови в стуле следует упомя­нуть: прием лекарственных препа­ратов, инородные тела и травмы кишечника, радиационный колит, туберкулез и сифилис кишечника, гельминтозы и паразитозы, крип- тит и проктит, эндометриоз с во­влечением слизистой толстой киш­ки (связь кровотечения с менстру­ацией) и ряд других [1—6]. Энтеропатия, индуцированная приемом нестероидных противо­воспалительных препаратов (НПВП), развивается в хроноло­гической связи с приемом НПВП и характеризуется нарушением проницаемости кишечной стенки с экссудацией белка и диапеде- зом эритроцитов (приводящих к железодефицитной анемии и ги- поальбуминемии), нарушением процессов переваривания и вса­сывания пищи, а также повреж­дением слизистой оболочки с развитием эрозий, язв и их осло­жнений: кровотечения (иногда профузного), перфорации, появ­ления циркулярных постязвенных стриктур, нарушения тонкокишеч­ной проходимости [32, 33]. ЖКК могут быть также индуцированы антитромботической терапией (включая низкие дозы ацетилса­лициловой кислоты / аспирина) [34, 35].

При радиационном проктите

раз­вивающемся у пациентов на фоне курса лучевой терапии по поводу злокачественных новообразова­ний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (включая опухоли гинекологичес­кой и урологической сфер), появ­ление крови в стуле сопровожда­ется учащенным стулом и тенезма- ми и нередко сочетается с клини­ческими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдро­ма мальабсорбции). Радиацион­ный колит характеризуется грану­лематозным поражением слизи­стой оболочки толстой кишки, поя­влением кровоизлияний, язв, уча­стков ишемического некроза. Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутст­вуют в клинической картине ту­беркулеза кишечника. Для тубер­кулеза кишечника характерна эн­доскопическая картина язв и псев­дополипов. Специфическая приро­да изменений подтверждается при обнаружении микобактерий тубер­кулеза в кишечном содержимом и эпителиоидных гранулем с много­ядерными клетками Пирогова — Лангханса при гистологическом исследовании.

В редких случаях причинами появ­ления крови в стуле являются ами- лоидоз и сифилис кишечника, от­равление солями тяжелых метал­лов, анкилостомидоз (возможен у лиц, профессиональная деятель­ность которых связана с работой в шахтах, тоннелях, на плантациях), иногда кишечное кровотечение наблюдается у спортсменов во время бега на марафонские дис­танции [1].

Перечисленные причины не слу­жат полным перечнем состояний и заболеваний, в клинической кар­тине которых отмечается появле­ние крови в стуле, но все же со­ставляют большую часть встречаю­щихся болезней, которые необхо­димо рассматривать при проведе­нии дифференциальной диагно­стики хирургу, терапевту, врачу общей практики и другим специа­листам.

К основным диагностическим ме­тодам, применяемым для установ­ления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ, относятся: пальцевое ректальное исследова­ние; исследование кала на скры­тую кровь; аноскопия; ректорома- носкопия; колоноскопия; ангио­графия; сцинтиграфия; компью­терная томография и магнитно-ре­зонансная томография [36]. Неоценимое значение в диагности­ке кровотечений из нижних отде­лов ЖКТ имеет эндоскопическое исследование толстой кишки (рек- тороманоскопия или колоноско- пия), позволяющее установить ис­точник кровотечения более чем у 90% больных [3—5]. Залогом точ­ной диагностики и успешного лече­ния в последующем является опти­мальная подготовка пациента к эн­доскопическому исследованию.

В целом ряде зарубежных [37— 40] и отечественных [41—43] ис­следований продемонстрированы высокая эффективность и безопа­сность использования для подго­товки к эндоскопическому/рентге- нологическому исследованию тол­стой кишки и оперативному вме­шательству на толстой кишке рас­твора для приема внутрь Фосфо- сода (до октября 2016 г. носил на­звание Флит Фосфо-сода) компа­нии «Рекордати» (Италия). Препа­рат Фосфо-сода относится к кли­нико-фармакологической группе «Слабительный препарат с осмоти­ческими свойствами», основными компонентами являются натрия ги­дрофосфата додекагидрат и на­трия дигидрофосфата дигидрат. Препарат выпускается во флако­нах по 45 мл.

Препарат применяют у взрослых

Коррекции дозы для пациентов пожилого возраста не требуется. Начинать прием Фосфо-соды сле­дует в день, предшествующий на­значенной эндоскопической или рентгенологической процедуре. Если процедура назначена на вре­мя до полудня, рекомендуется сле­довать инструкции для утреннего назначения. Если процедура на­значена на время после полудня, рекомендуется следовать инструк­ции для дневного назначения.

При утреннем назначении в день перед процедурой в 7 ч вместо завтрака выпить не менее 1 стака­на «легкой жидкости» (в т. ч. ос­вобожденные от твердых частиц супы, фруктовые соки без мякоти, чай и кофе, прозрачные газиро­ванные и негазированные безал­когольные напитки) или воды.

Первую дозу препарата следует принять непосредственно после завтрака. В половине стакана (120 мл) холодной воды следует рас­творить содержимое 1 флакона (45 мл). Готовый раствор выпить и запить 1 (или более) стаканом (240 мл) холодной воды. В 13 ч вместо обеда следует выпить не менее 3 стаканов (720 мл) «легкой жидкости» или воды. В 19 ч вме­сто ужина выпить не менее 1 ста­кана «легкой жидкости» или воды. Вторую дозу препарата следует принять непосредственно после ужина. В половине стакана (120 мл) холодной воды следует рас­творить содержимое второго фла­кона (45 мл). Готовый раствор вы­пить и запить 1 (или более) стака­ном (240 мл) холодной воды. При желании можно выпивать больший объем жидкости. Воду и «легкие жидкости» можно пить вплоть до полуночи.

При дневном назначении в день перед процедурой в 13 ч во время обеда можно легко перекусить. После обеда нельзя употреблять никакой твердой пищи. В 19 ч вместо ужина следует выпить 1 стакан «легкой жидкости» или во­ды. При желании можно выпить больший объем жидкости. Первую дозу препарата следует принять непосредственно после ужина. В половине стакана (120 мл) холод­ной воды следует растворить со­держимое второго флакона (45 мл). Готовый раствор выпить и за­пить 1 (или более) стаканом (240 мл) холодной воды. При желании можно выпить больший объем жидкости. В течение вечера необ­ходимо выпить не менее 3 стака­нов «легкой жидкости» или воды.

В день процедуры в 7 ч вместо зав­трака следует выпить 1 стакан «легкой жидкости» или воды. При желании можно выпить больший объем жидкости. Вторую дозу пре­парата следует принять непосред­ственно после завтрака. В полови­не стакана (120 мл) холодной воды следует растворить содержимое второго флакона (45 мл). Готовый раствор выпить и запить 1 (или бо­лее) стаканом (240 мл) холодной воды. Воду и «легкие жидкости» можно употреблять до 8 ч. Обычно данный препарат вызывает стул в течение от получаса до 6 ч.

В сравнительном исследовании различных схем подготовки кише­чника к инструментальным мето­дам исследования, по мнению эн­доскопистов и пациентов, прием препарата Фосфо-сода является наиболее приемлемым методом подготовки [43].

Наличие в арсенале врача препа­рата Фосфо-сода расширяет его диагностические и терапевтичес­кие возможности, что позволяет повысить качество и эффектив­ность медицинской помощи паци­ентам с патологией кишечника и наличием в клинической картине болезни крови в стуле.

ИСТОЧНИКИ

  1. Шептулин А.А. Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. РМЖ, 2000, 2: 36-40.
  2. Маев И.В., Самсонов А.А., Бусарова Г.А., Агапова Н.Р. Острые желудочно-кишечные кровотечения(клиника, диагностика, терапия). Лечащий врач. 2003, 1: 18-22.
  3. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Андреев Н.Г. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровоте­чений с позиций терапевта. Трудный пациент, 2014, 6: 32-37.
  4.  Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Желудочно-кишечные кровотечения: клиника, диагностикаи лечение. Фарматека, 2014, 2: 47-53.
  5.  Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Ла­пиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
  6. Трухан Д.И., Викторова И.А. Внутренние болезни: Гастроэнтерология. СПб.: СпецЛит, 2013. 367 с.
  7. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики. Спра­вочник поликлинического врача, 2013, 2: 7-10.
  8. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Острый живот в практике врача-терапевта. Справочник поликлиническоговрача, 2014, 2: 51-55.
  9. Данилова Т.Г., Андреев И.С., Бабак П.П. и др. Болезнь Дьелафуа. Российский журнал гастроэнтеро­логии, гепатологии, колопроктологии, 2007, 1: 69-73.
  10. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Клиника, диагностика и лечение основных эндокринных и гематоло­гических заболеваний: Учебное пособие. Новокузнецк, Полиграфист. 2015. 119 с.
  11. Маят К.Е. Анальная трещина: принципы диагностики и лечения. Лечащий врач, 2009, 2: 37-39.
  12. Трухан Д.И. Дифференциальная диагностика запора. Справочник поликлинического врача, 2016,2: 4-7.
  13. Благодарный Л.А. Диагностика и консервативное лечение геморроя в амбулаторных условиях. Хи­рургия. 2011, 2: 34-37.
  14. Загрядский Е.А. Современная тактика лечения геморроидальной болезни. Consilium Medicum.Хи­рургия. Приложение к журналу, 2012, 2: 36-40.
  15. Meserve EE, Nucci MR. Peutz-Jeghers Syndrome: Pathobiology, Pathologic Manifestations, and Suggestions for Recommending Genetic Testing in Pathology Reports. Surg Pathol Clin, 2016 Jun, 9(2): 243-268.>
  16. Behera MK, Dixit VK, Shukla SK et al. Solitary rectal ulcer syndrome: clinical., endoscopic, histologi­cal and anorectal manometry findings in north Indian patients. Trop Gastroenterol, 2015 Oct-Dec, 36(4): 244-250.
  17. Козлова И.В., Мялина Ю.Н. Дивертикулярная болезнь кишечника. Справочник поликлинического врача, 2010, 1: 41-42.
  18. Левченко С.В., Лазебник Л.Б., Потапова В.Б., Рогозина В.А. Клинико-морфологические варианты дивертикулярной болезни толстой кишки. Эксперим. и клин. гастроэнтерология, 2013, 3: 24-31.
  19. Francis A, Kantarovich D, Khoshnam N et al. Pediatric Meckel's Diverticulum: Report of 208 Cases and Review of the Literature. Fetal Pediatr Pathol, 2016, 35(3): 199-206.
  20. Srisajjakul S, Prapaisilp P, Bangchokdee S. Many faces of Meckel's diverticulum and its complications. Jpn J Radiol, 2016 May, 34(5): 313-320.
  21. Kaufman D, Leslie G, Marya N et al. Small Intestinal Angioectasia: Characterization, Risk Factors, and Rebleeding. J Clin Gastroenterol, 2016 Aug 23. [Epub ahead of print].
  22. Трухан Д.И.., Киселева Д.С., Тарасова Л.В. Диарея: актуальные вопросы дифференциальной диаг­ностики. Consilium Medicum. Гастроэнтерология, 2014, 1: 51-54.
  23. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Киселева Д.С. Диарея: диагностическая тактика врача общей практики. Справочник врача общей практики, 2015, 3: 9-17.
  24. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Гельминтозы: актуальные вопросы. Consilium Medicum, 2013, 12: 52-56.
  25. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Гельминтозы и протозоозы в клинической практике терапевта. Справоч­ник поликлинического врача, 2014, 3: 56-60.
  26. Трухан Д.И., Киселева Д.С. Дифференциальная диагностика диареи. Справочник поликлинического врача, 2015, 09:18-21.
  27. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Дифференциальная диагностика при диарее. Экспериментальная и кли­ническая гастроэнтерология, 2015, 12: 105-110.
  28. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение СПб.: СпецЛит, 2013. 144 с.
  29. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных гастроэнтерологических син­дромов и симптомов. М.: Практическая медицина, 2016. 168 с.
  30. Тарасова Л. В., Трухан Д. И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний кишечника. Че­боксары: Изд-во Чувашского государственного университета, 2013. 154 с.
  31. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Филимонов С.Н., Викторова И.А. Болезни пищевода, желудка и двенад­цатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2014. 160 с.
  32. Takeuchi K, Tanaka A, Hayashi Y et al. COX inhibition and NSAID-inducedgastric damage-roles in various pathogenic events. Curr. Top. Med. Chem., 2005, 5: 475-486.
  33. Трухан Д.И. Нестероидные противовоспалительные препараты сквозь призму коморбидности и ле­карственной безопасности: в фокусе — амтолметин гуацил. Consilium Medicum, 2015, 2: 27-33.
  34. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Лекарственная безопасность и рациональная фармакотерапия в гаст­роэнтерологической практике. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2013, 5: 9-16.
  35. Fujita M, Shiotani A. Gastrointestinal bleeding and mucosal damage induced by antithrombotic thera­py. Nihon Rinsho, 2016 Jun 20, 74(Suppl 4 Pt 1): 591-595.
  36. Ривкин В.Л. Амбулаторное обследование проктологического больного. Справочник поликлиничес­кого врача, 2009, 11: 71-73.
  37. Balaban DH, Leavell BS Jr, Oblinger MJ et al. Low volume bowel preparation for colonoscopy: random­ized, endoscopist-blinded trial of liquid sodium phosphate versus tablet sodium phosphate. Am J Gastroenterol, 2003 Apr, 98(4): 827-832.
  38. Curran MP, Plosker GL. Oral sodium phosphate solution: a review of its use as a colorectal cleanser. Drugs, 2004, 64(15): 1697-1714.
  39. Allaire J, Thompson WO, Cash BD, Galt DJ.A quality improvement project comparing two regimens of medication for colonoscopy preparation. Gastroenterol Nurs, 2004 Jan-Feb, 27(1): 3-8.
  40. Kanapka JA. Quantity of sodium and phosphate in Visicol tablet and Fleet Phospho-soda liquid bowel preparations. J Clin Gastroenterol, 2005 Feb, 39(2): 173.
  41. Эрдес С.И., Леоневская Н.М., Лохматов М.М. и др. Современные возможности подготовки кишечни­ка к эндоскопическому исследованию в педиатрической практике. Российский журнал гастроэнте­рологии, гепатологии, колопроктологии, 2010, 4: 36-42.
  42. Панфилова В.Н., Жигалова Е.Г., Корешкова Н.Д. и др. Подготовка детей к колоноскопическому ис­следованию. клинический опыт применения лаважных препаратов. Колопроктология, 2015, 4: 28­32.
  43. Щербаков П.Л., Рогозина В.А., Кириллов О.В. и др. Сравнение различных схем подготовки ки­шечника к инструментальным методам исследования. Доктор.Ру, 2016, 1: 59-64
Автор
Д.И. ТРУХАН
Автор 2
В.А. НИКОНЕНКО
Summary
The appearance of blood in the stool is considered one of the most disturbing and serious symptoms of diseases of the gastrointestinal tract (GIT), especially its lower parts, and signals a violation of the integrity of the intestinal vessels and the mucous membrane. An endoscopic examination of the colon, which makes it possible to establish the source of bleeding in more than 90% of patients, is invaluable in the diagnosis of bleeding from the lower gastrointestinal tract. The key to accurate diagnosis and successful treatment in the future is the optimal preparation of the patient for endoscopic examination. In a number of foreign and domestic studies, high efficacy and safety of use for preparing for the endoscopic / radiological examination of the colon and for surgery on the colon of the drug Phospho-soda have been demonstrated.
Аннотация
Появление крови в стуле считается одним из наиболее тревожных и серьезных симптомов заболеваний желу­дочно-кишечного тракта (ЖКТ), прежде всего его нижних отделов, и сигнализирует о нарушении целостности сосудов кишечника и слизистой оболочки. Неоценимое значение в диагностике кровотечений из нижних от­делов ЖКТ имеет эндоскопическое исследование толстой кишки, позволяющее установить источник кровоте­чения более чем у 90% больных. Залогом точной диагностики и успешного лечения в последующем является оптимальная подготовка пациента к эндоскопическому исследованию. В целом ряде зарубежных и отечест­венных исследований продемонстрированы высокая эффективность и безопасность использования для под­готовки к эндоскопическому/рентгенологическому исследованию толстой кишки и к оперативному вмеша­тельству на толстой кишке препарата Фосфо-сода.
Категория
Ключевые слова
кровь в стуле, дифференциальный диагноз, подготовка к эндоскопическому исследованию кишечника, Фосфо-сода
Название на английском
Differential diagnosis of blood in the stool. Accurate examination is the key to successful treatment
Организация
Омский государственный медицинский университет Минздрава России
Организация второго автора
Областная клиническая больница, г. Омск
Статус автора
Доктор наук
Статус второго автора
Другое