Диагностика и лечение COVID-19 и атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) ежегодно преподносят нам «сюрпризы» в виде эпидемий. Некоторые из этих вирусов являются высококонтагиозными и приводят нередко к осложнениям, угрожающим зачастую жизни людей. Среди наиболее изученных из них являются вирусы гриппа, некоторые штаммы которых явились причиной известных всему миру пандемий, унесших миллионы жизней (табл. 1).

Наибольшее количество жизней унесла так называемая «Испанка», для которой характерна была высокая контагиозность. При низкой контагиозности высокую летальность дал птичий грипп, при котором погибал почти каждый второй заразившийся. Также высокая летальность при низкой контаги-озности отмечалась при новом птичьем гриппе, унесшем жизни более чем 1/3 заразившихся.

XXI век преподнес трагические «сюрпризы» в виде коронавирусной инфекции, некоторые штаммы которой были чрезвычайно агрессивны. Коро-навирусы являются РНК-содержащими вирусами, вызывающими у человека от легких форм ОРВИ ((штаммы HCoV-229E, HCOV-OC43, HCoV-NL63 и HKU1) до тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (штаммы SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV-2). Впервые мир столкнулся с агрессивным штаммом коронавирусной инфекции, получившей название SARS-CoV в 2002 году. Получил он такое название в связи с тем, что явился причиной развития у людей атипичной пневмонии, вызывающий тяжелый ОРДС (SARS — severe acute respiratory syndrome). При невысокой контагиозности летальность от этой инфекции составила 9,6%. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано. Более агрессивным оказался MERS-CoV, который показал очень высокую летальность при низкой контагиозности (погиб каждый третий зараженный).


Таблица 1

Сравнительный анализ пандемий, вызванных различными штаммами гриппа и коронавируса

Годы

Вирус

Заболели

Умерло

Летальность,%

1889-1890

Возможно, Н3М8/И2М2/Азиатский, или Русский грипп (Азия, Россия, Европа, Сев. Америка, Африка)

-

1 млн

-

1918-1919

H1N1 - Испанский грипп

550 млн.

50-100млн

9,1-18,2

1957-1958

H2N2 - Азиатский грипп

-

2 млн

-

1968-1969

H3N2 - Гонконгский грипп

-

1 млн

-

1977-1979

Возможно, H1N1 - Скрытая пандемия, Второй Русский грипп

-

300 000

-

2002

SARS CoV, атипичная пневмония

8096

774

9,6

2003

H5N1 - Птичий грипп

861

455

52,8

2009

H1N1 - Свиной грипп

1 632 000

284500

17,4

2012

MERS-CoV. Коронавирус ближневосточного респи­раторного синдрома

2519

866

34,4

2013

H7N9 - Новый птичий грипп

1568

616

39,3

2019

SARS-Cov-2, атипичная пневмония

2707728

190857

7

 

В декабря 2019 года в Ухане (Китай), началась вспышка новой коронавирусной инфекции, получивший название SARS-CoV-2 и явившейся причиной пандемии. По состоянию на 18.06.2020 года пандемия охватила 209 стран, количество зараженных составило 8.501.519., умерших - 453717, летальность - 5,3%.

risunok-pokazateli-zarazhenij-koronavirusom-smertnosti-i-letalnosti-otdelno-vzyatyh-stran-na-18062020-g
Рисунок. Показатели заражений коронавирусом, смертности и % летальности отдельно взятых стран на 18.06.2020 г. 


В первую тройку по количеству зараженных вошли США, Бразилия и Россия, по летальности - Бельгия (16%), Франция (15,6%), Италия (14,5%) (рисунок). В Великобритании летальность составила 14,1%. Самая низкий процент летальности от COVID-19 в России (1,4%). Наиболее высокая летальность среди регионов России отмечалась в Республике Дагестан. По официальным данным Республики Дагестан на 18.06.2020 года количество зараженных в республике коронавирусом SARS-CoV-2 составило 6927 человек, умерших 338, летальность - 4,9%. При этом умерших от внебольничной пневмонии в период пандемии в республике по данным Министерства здравоохранения Республики Дагестан составило более 800 человек. Если сложить цифры летальности в республике от COVID-19 и внебольничной пневмонии, получаются довольно трагические цифры.

Пути передачи инфекции.

SARS-CoV-2 имеет много схожего с SARS-CoV. Генетическая последовательность его на 79% сходна с SARS-CoV. Вирус продолжает мутировать, что соответственно может влиять на клиническую картину и несколько менять ее. Основным источником инфекции является больной человек, в том числе в инкубационном периоде. Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Хотя появились сообщения о том, что инкубационный период может составлять 24 дня. Менее чем у 1% симптомы появляются после 14 дней. При комнатной температуре вирус способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток. Показано, что SARS-CoV-2 выживает в виде аэрозоля (< 5 мкм) до 3-х часов, на меди до 4-х часов, на картоне до 24 часов, на пластике и стали до 72 часов.

Установлены следующие пути передачи инфекции:

  • Воздушно-капельный (передается при кашле, чихании и разговоре на расстоянии <2 метров).
  • Воздушно-пылевой.
  • Контактный (при контакте со слизистыми) во время рукопожатий и других видов непосредственного контакта с инфицированным, от прикосновения к лицу (глаза, нос, губы), при оказании медицинской помощи, через пищевые продукты, через поверхности и предметы, зараженные вирусом.
  • Фекально-оральный. Установлено, что РНК вируса выявляется в кале, а нуклеокапсидный белок вируса - в цитоплазме эпителиальных клеток желудка, двенадцатиперстной и прямой кишок. Этот путь распространения инфекции ограничен.
  • Вертикальный путь передачи (от матери к плоду) минимален.
  •  Передача инфекции в закрытых помещениях (тюрьмы, больницы, хосписы и др.). Контакт между людьми в закрытых учреждениях и потенциальная опасность загрязнения окружающей среды являются важными факторами, которые могут усилить передачу инфекции.

Наиболее распространенным путем передачи инфекции считается воздушно-капельный. По данным китайских ученых, передача вируса происходила у них в основном бытовым путем в семьях. Т.е. болели целыми семьями. То же самое происходило и у нас в Дагестане. Взрослые более восприимчивы к вирусу, чем дети. Число инфицированных детей не превышает 2% от общего числа инфицированных в мире.

К группе высокого риска по развитию COVID-19 относят: пожилой возраст (> 60 лет), иммунодефицитные состояния (медикаментозная иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция и др.), эпидемиологические факторы, работа в системе здравоохранения (врачи и вспомогательный персонал), наличие хронических заболеваний (бронхолегочные заболевания; сердечно-сосудистые заболевания, преимущественно артериальная гипертензия и ИБС; метаболические заболевания, преимущественно сахарный диабет, реже - ожирение; рак; болезни почек и хроническая почечная недостаточность)

Патогенез. Патоморфология.

Вирус  SARS-CoV-2, попадая в человеческий организм, проникает в клетки-мишени посредством ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ-2) и трансмембранного гликопротеина CD147, рецепторы которых расположены практически повсеместно: на эпителиальных клетках бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, эндотелии кровеносных сосудов и др. Установлено, что АПФ2 имеет сродство с Б-гликопротеинами некоторых коронавирусов, включая вирусы  SARS-CoV и  SARS-CoV-2, и является, таким образом, «ахиллесовой пятой» для проникновения вируса в клетку. Предполагается, что  SARS-CoV-2 может, подавляя АПФ-2, приводить к токсическому избыточному накоплению ангиотензина II и брадикинина, что вызывает ОРДС, отёк лёгких, миокардит и др. осложнения.

Преимущественно рецепторы к АПФ2 расположены в легких и основной мишенью для вируса являются альвеолоциты II типа, поэтому  SARS-CoV-2 в первую очередь поражает дыхательные пути. Однако инфекция может приводить к симптомам заболеваний, связанных с другими органами и системами организма: нервной (с симптомами поражения ЦНС вследствие проникновения вируса в головной мозг, тромбоза сосудов головного мозга), пищеварительной (коронавирусный гепатит, панкреатит, гастрит, колит, энтерит, синдром «раздраженного желудка и кишечника» и др.), сердечнососудистой (развиваются системная коагулопатия, острый коронарный синдром, миокардит, перикардит, сосудистые тромбозы, преимущественно венозные, в том числе сосудов нижних конечностей, основного ствола и ветвей легочной артерии, мезентериальных сосудов, почек, селезенки и др.), почек (поражение клубочкового аппарата, гломерулонефрит, тромбоз сосудов почек, острая почечная недостаточность и др.), кожи (различные кожные проявления и высыпания, причиной которых является, скорее всего, развивающийся у этих пациентов капиллярит) и др. Причиной полисистемности поражения является, по всей видимости, то, что рецепторы к АПФ-2 и CD147 расположены повсеместно, и то, что мы имеем дело с аутоиммунным воспалительным поражением органов и систем организма, запущенным вирусом  SARS-CoV-2.

У 20% пациентов вирус приводит к развитию пневмонита, сопровождающегося диффузным повреждением альвеол и наслоением бактериальной флоры, с развитием уже вторичной бактериальной пневмонии на фоне имеющегося пневмонита. Т.е бактериальная пневмония развивается уже на фоне разрушенного легкого - пневмонита. У 5% пациентов развивается тяжелый пневмонит, прогрессирование которого приводит к развитию ОРДС. Различают экссудативную и пролиферативную стадии поражения легких при этой инфекции.

  • Внедрение вируса сопровождается десквама-цией бронхиального и бронхиолярного эпителия. В экссудативную стадию, вследствие непосредственного прямого цитопатического поражения вирусом альвеолоцитов II типа и так называемого «цитокинового шторма», развивается двустороннее диффузное альвеолярное повреждение, внутриальвеолярный отек, внутриальвеолярное кровоизлияние и острый бронхиолит. Выявляются пласты де-сквамированных уродливых пневмоцитов, гиалиновые мембраны, выстилающие внутреннюю поверхность бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол. В просветах капилляров, арте-риол и венул определяются обтурирующие фибриновые (гиалиновые) тромбы, в альвеолах - скопление фибрина и эритроцитов, по типу альвеолярно-геморрагического синдрома. В эпителии бронхов, цитоплазме альвеолоци-тов II типа и в макрофагах выявляются вирусные частицы, а в интерстиции легких - мо-нонуклеарные воспалительные инфильтраты, с преобладанием лимфоцитов.
  • В продуктивную стадию (с 7 суток от начала заболевания) выявляются единичные гиалиновые мембраны, а в просветах альвеол -фибрин и полиповидная фибробластическая ткань. Та же картина выявляется в части респираторных терминальных бронхиол, т.е. развивается облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Развивается также плоскоклеточная метаплазия альвеолярного эпителия, в просветах альвеол определяются скопления сидерофагов. Могут появляться ателектазы и фиброателектазы. Утолщаются межальвеолярные перегородки за счет лимфоидной инфильтрации, пролиферации альвеолоцитов II типа и накопления коллагена.

Таким образом, выявляющаяся гистологическая картина аутопсийного материала указывает на тяжелое иммунное повреждение легких у пациентов с COVID-19.

Классификация

Кодирование COVID-19 по МКБ-10

U07.1 - Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)

U07.2 - Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)

Z03.8 - Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию

Z22.8 - Носительство возбудителя коронавирусной инфекции

Z20.8 - Контакт с больным коронавирусной инфекцией

Z11.5 - Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции

В34.2 - Коронавирусная инфекция неуточненная (кроме COVID-19)

В33.8 - Коронавирусная инфекция уточненная (кроме COVID-19)

Z29.0 - Изоляция

Дополнение: При наличии пневмонии, вызванной COVID-19, рубрики Л2-Л8 используются в качестве дополнительных кодов. При летальных исходах рубрики XXI класса МКБ-10 не используются.

Классификация по степени тяжести

Легкое течение: температура <38 °С, кашель, слабость, боли в горле.

Среднетяжелое течение: температура >38 °С, ЧДД >22/мин, одышка при физической нагрузке, изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1-2), SpO2 < 95%, СРБ в крови >10 мг/л.

Тяжелое течение: ЧДД >30/мин, SpO2 < 93%, Ра02 ^Ю2 < 300 мм рт.ст.; снижение уровня сознания, ажитация; нестабильная гемодинамика (систолическое АД<90 мм рт.ст. или диастолическое АД <60 мм рт.ст., диурез <20 мл/час); изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 3-4); лактат артериальной крови > 2 ммоль/л; qSOFA > 2 балла.

Крайне тяжелое течение: ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляция легких), септический шок, полиорганная недостаточность, изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 4), или картина ОРДС.

Клинические варианты течения: острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей); пневмония без ДН; ОРДС (пневмония с ОДН); сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок; тромбозы и тромбоэмболии.

Клиническая картина

Среди заболевших не наблюдается гендерных различий (табл.2). По данным разных авторов, с незначительным преимуществом болеют мужчины. Средний возраст пациентов от 50 до 59 лет. По результатам авторов данной статьи, в Республике Дагестан сохраняется та же тенденция, т.е. с незначительным преимуществом болеют мужчины. При этом средний возраст заболевших по Республике Дагестан составил 50,4 года.

Таблица 2
 

Возрастно-половые особенности больных COVID-19

Мужчины, %

 

62

54,3

58,1

54,2

44,5

55,9

56

51,1

50,7

52,7

54,1

Женщины, %

 

38

45,7

41,9

45,8

55,5

44,1

44

48,9

49,3

47,3

45,9

Средний

возраст

50

56

56

47

57,6

57

51,9

59

51

57

50,4

54,2

Литература

37

56

49

25

17

28

38

30

36

55

*

Средние

показатели

Примечание: * - данные авторов статьи по Республике Дагестан.


Симптомы заболевания можно разделить на основные (респираторные) и дополнительные. К основным симптомам заболевания относятся:

  • Повышение температуры тела (у 82-99%). Среднее время развития лихорадки от начала заболевания составляет 0,77 дня. Преимущественно имеет место субфебрильная температура. Фебрильная лихорадка появляется при средне-тяжелых и тяжелых формах инфекции, а также при присоединении бактериальной пневмонии. Этим пациентам необходимо проводить суточную термометрию.
  • Кашель (у 48,2-81,8%). При этом у 20% пациентов причиной кашля является развитие пневмонита. Время от начала болезни до кашля в среднем составляет 7 дней. Сухой кашель встречается у 59,4-82% пациентов, с мокротой - у 4,4-33,7%. Появление гнойной мокроты ассоциируется присоединением бактериальной пневмонии.
  • Одышка (у 18,7-55%). При этом причиной появления одышки чаще всего является развитие пневмонита. Время от начала болезни до появления одышки в среднем составляет 5-7 дней. Наиболее тяжелая одышка появляется на 6-8 день инфицирования.
  • Дискомфорт или ощущение заложенности в грудной клетке (>20%).
  • Утомляемость (у 11-69,6%).

Среди дополнительных симптомов, по данным литературы, выделяют: озноб (у 11,5%), ми-алгии (у 11,1-44%), спутанность сознания (у 9%), головные боли (у 813,6%), кровохарканье (у 0,95,1%), диарею (у 2-8%), тошноту и рвоту (у 4-5%), боль в горле (у 11-13,9%), насморк и заложенность носа (у 4,8%), снижение обоняния и вкуса (у 3068%), конъюнктивит (у 0,8%), кожные проявления (сыпи, крапивница, розовый лишай, эритема и др.). Время от начала болезни до госпитализации, по данным разных авторов, составляет в среднем 7-11 дней.

Описаны редкие случаи, когда COVID-19 протекал с картиной острого живота, болью в верхних его отделах, а у некоторых пациентов и в нижних отделах, которые сопровождались тошнотой, рвотой, без респираторных симптомов с изменениями на КТ легких. Описан случай развития у пациента острого  SARS-CoV-2 панкреатита, а затем уже пневмонии и ОРДС. Развитие панкреатита авторами объясняется связыванием вируса  SARS-CoV-2 посредством локальных островковых рецепторов АПФ2 поджелудочной железы, прямым цитопатическим эффектом вируса или опосредованным иммунным ответом, индуцированного вирусом.

Исследовано 17 пациентов с синдромом Кавасаки в возрасте до 18 лет (3,7-16,6; средний возраст - 7,5 лет), поступивших в Педиатрическую клинику Парижского университета с 27 апреля по 7 мая 2020 года. 14 из них (82%) имели признаки SARS-CoV-2 (ПЦР-подтверждение, обнаружение IgG). Все пациенты имели желудочно-кишечные симптомы, развившиеся на ранних стадиях заболевания до начала основных проявлений синдрома Кавасаки и проявлявшиеся острой болью в животе, рвотой, диареей. У троих была картина острого живота, одного из них прооперировали с подозрением на аппендицит. У этих пациентов позднее был диагностирован асептический перитонит.

Нами наблюдался пациент 44 лет, у которого заболевание началось с картины острого живота и на 6-й день появились респираторные симптомы. На КТ-легких имелась картина двустороннего полисегментарного, преимущественно нижнедолевого пневмонита, осложненного впоследствии бактериальной пневмонией. У другого пациента 38 лет, заболевание началось с субфебрильной температуры и плевральных болей, не связанных с актом дыхания. На КТ-легких отсутствовали изменения. Приведенные данные говорят о том, что заболевание носит системный характер, с вовлечением и серозных оболочек.

У 80% пациентов заболевание обычно протекает в легкой форме без пневмонии c последующим выздоровлением в течение первых 7 дней. Многие из этих пациентов расценивают свое состояние как «простуда». У 20% пациентов заболевание осложняется пневмонией, 5-6% из них являются пациентами отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

У 50% пациентов заболевание протекает бессимптомно. Бессимптомное его течение является «ахиллесовой пятой» COVID-19. При этом у бессимптомных пациентов могут выявляться положительные тесты мазка из зева и носа на SARS-CoV-2 и КТ-изменения в легких в виде «матового стекла».

У лиц пожилого и старческого возраста возможно атипичное течения заболевания. При этом у них могут быть неврологические (делирий, бред), офтальмологические (конъюнктивит), кардиальные (тахикардия, артериальная гипотензия) и другие прояв-ления.

У детей заболевание чаще протекает в легкой форме. При этом чуть более половины детей имеют легкие симптомы простуды или не имеют симптомов вообще. Лишь у 2,5% детей отмечалось тяжелое течение.

В более тяжелой форме COVID-19 протекает при наличии сопутствующих заболеваний. У пациентов с тяжелой формой заболевания среди сопутствующих заболеваний чаще встречаются: артериальная гипертензия - у 9,5-32,4%, сахарный диабет - у 7,4-26,7%, ИБС - у 2,5-14,4% и цереброваскулярные заболевания - 1,416,7%. Реже встречаются: рак - у 0,9-7,2%, ХОБЛ - у 1,1-3%, гепатиты - у 2,1-3%, ХПН - у 0,7%, туберкулез легких - у 4,5%. Курильщики составили 7% пациентов.

Лабораторно-инструментальная диагностика COVID-19

Перечень необходимых исследований для диагностики COVID-19

  1. Суточная термометрия
  2. ПЦР-диагностика мазка с зева и носа с целью выявления РНК SARS-CoV-2.
  3. ИФА-тест с определением в крови IgM и IgG к SARS-CoV-2. IgM появляется к концу 1-й недели заражения, достигает пика к концу 2-й недели и в течение последующих 2-х недель концентрация их постепенно падает. С 3-й недели или чуть раньше определяется IgG. Определение IgG свидетельствует о перенесенной ранее инфекции.
  4. Клинический развернутый анализ кро-ви+тромбоциты.
  5. Расширенная коагулограмма, в т.ч. Д-димер.
  6. Биохимический анализ крови (СРБ, ЛДГ, АЛТ, АСТ, креатинкиназа, альбумин, тропонин I, фер-ритин, прокальцитонин, лактат, мочевина, креатинин, электролиты, билирубин, глюкоза, мозговой    натрий-уретический    пептид - NT-proBNP/BNP).
  7. При ОДН ^рО2<90%): исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
  8. Пульсоксиметрия. КТ легких. ЭКГ.

Важное значение для выявления заболевания, отслеживания контактов, поиска источников инфекции и мониторинга эффективности лечения имеет определение РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР-диагностики. Материалом для исследования могут быть: мазок из носа и зева, мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, назофарингеальный аспират, кровь, кал, биопсийный материал легких. При этом чувствительность метода при использовании в качестве биоматериала мазка из носа составляет 6085%, мокроты - 72%, слюны - 52-82%, бронхоальвеолярного лаважа - 92%, плазмы крови - 0-12%, кала - 12-21%, мочи - 0. Наиболее ценным в диагностическом плане является бронхоальвеолярный лаваж. Диагностическая же ценность самой бронхоскопии незначительна, а риск заражения медперсонала при проведении этой процедуры высок, что является сдерживающим фактором его проведения.

Однократное проведение ПЦР-диагностики недостаточно, т.к. результат может быть и отрицательным. Желательно, как минимум, трехкратное исследование на предмет выявления SARS-CoV-2. Более достоверен ИФА крови с определением антител IgM и IgG против вируса SARS-CoV-2. Чувствительность теста составляет 95%, специфичность - 98%.

При осложнении заболевания развитием бактериальной пневмонии обязательным является бактериологическое и/или ПЦР-исследование мокроты или бронхоальвеолярного лаважа для идентификации возбудителя пневмонии.

Чрезвычайно важными в диагностике COVID-19 являются исследования общего и биохимического анализа крови. По данным разных авторов, у 15-50,5% пациентов с COVID-19 выявляется анемия, у 9,1-37,2% - лейкопения, у 16,8-24,2% - лейкоцитоз, который чаще всего является проявлением присоединившейся бактериальной пневмонии, у 35,4-83,2% лимфопения, у 52,9% -эозинопения, у 7-36,2% - тромбоцитопения, у 41,8-84,8 - увеличение СОЭ, у 12-98% снижение альбуминов, у 17% - увеличение тропонина I, причиной которого чаще является вовлечение миокарда и развитие миокардита, у 21,3-31% - увеличение АЛТ, у 22,2-35,4% - увеличение АСТ, у 39,975,8% - увеличение ЛДГ, у 1321,3% - увеличение креатинкиназы, у 10,5-18,2% - увеличение билирубина, причиной которого является, по всей видимости, развитие у этих пациентов стеатогепатита, у 3-4,5% - увеличение креатинина, что связано с поражением почек и развитием почечной недостаточности, у 6-58% - увеличение протромбинового времени, у 42% - увеличение Д-димера, у 58,3-83,9% - увеличение СРБ, у 62,6-80% - увеличение ферритина. Увеличивается также количество фибриногена в крови и уровень IL-6, определение которого в рутинной клинической практике обычно не проводится. Значительное его увеличение является предиктором летального исхода.

При этом к характерным лабораторным маркерам инфицирования SARS-CoV-2 можно отнести лейкопению, нейтропению, лимфопению, эозинопению (при тяжелом течении вплоть до анэозинофилии), тромбоцитопению, увеличение СРБ, увеличение ферритина, увеличение Д-димера. Высокие цифры Д-димера являются также предикторами развития тромбозов.

Пандемия COVID-19 показала высокую информативность высокоразрешающей КТ в диагностике SARS-CoV-2, осложненной развитием пневмонита и бактериальной пневмонии. При этом нередко КТ-изменения в легких выявляются у пациентов до появления положительных тестов на РНК вируса, определяемых посредством ПЦР-диагностики, а также у лиц с асимптомным течением заболевания.

На ранней стадии заболевания, когда имеются умеренные клинические проявления, на КТ наблюдается поражение, ограниченное одним или несколькими сегментами, преимущественно в обеих легких. Прогрессирование заболевания приводит к увеличению объема поражения, а заполнение альвеол приводит к увеличению плотности инфильтрата. На КТ при этом могут выявляться: многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения по типу «матового стекла», в том числе с консолидацией и/или с симптомом «булыжной мостовой»/, или многочисленные двусторонние округлые уплотнения по типу «матового стекла» в глубине легочной ткани, в том числе с консолидацией и/или с симптомом «булыжной мостовой», или участки уплотнения легочной ткани в виде сочетания «матового стекла» и консолидации с симптомом «обратного ореола» как проявление организующейся пневмонии. Преимущественно поражаются нижние отделы легких. Возможен незначительный плевральный выпот, который встречается редко. С конца 2-й и начала 3-й недели заболевания обычно происходит разрешение бактериальной пневмонии и продолжается фиброзирование.

По данным разных авторов, на КТ у 56,4-100% пациентов с COVID-19 выявляется «матовое стекло», у 59% - консолидация, у 72,4-75% - 2-сторонняя легочная инфильтрация, у 25-41,9% - локальное пятнистое затенение, у 51,8% - 2-стороннее пятнистое затенение, у 14,7% - интерстициальные изменения.

Для рентгенологической оценки выраженности изменений в легких у пациентов с COVID-19 используется визуальная шкала: КТ-0 (отсутствие характерных проявлений), КТ-1 (минимальный объем/распространенность < 25% объема легких), КТ-2 (средний объем/распространенность 25 - 50% объема легких), КТ-3 (значительный объ-ем/распространенность 50 - 75% объема легких), КТ-4 (критический объем/распространённость > 75% объема легких).

Пульсоксиметрия.

Пульсоксиметрия является скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, определять тактику лечения и своевременно решать вопрос о целесообразности респираторной поддержки пациентов.

ЭКГ.

Учитывая токсичность ряда лекарственных средств, использующихся в лечении заболевания (противомалярийные препараты, азитромицин и др., приводящие к удлинению интервала QT), развивающуюся у этих пациентов коагулопатию и риск развития опасных сердечно-сосудистых событий (аритмии, ОКС и др), электролитные нарушения и др., снятие ЭКГ является необходимым инструментальным методом исследования пациентов с СОVID-19 . У пациентов, входящих в группу риска (ИБС, аритмии, пожилой возраст и др.) и получающих кардиотоксичные препараты, ЭКГ необходимо снимать ежедневно. Пациентам же, находящимся в ОРИТ, необходим постоянный ЭКГ-мониторинг.

Ключевые критерии диагностики СОУЮ-19:

  • Постепенное появление основных и/или дополнительных симптомов СОVID-19 (инкубационный период от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток).
  • За 2 недели до появления симптомов СОVID-19 :
  • / нахождение в стране или регионе с имеющейся вспышкой СОVID-19;
  • / контакт с людьми, находившимися в стране или регионе с имеющейся вспышкой СОVID-19;
  • / контакт с людьми, у которых лабораторно был подтвержден СОVID-19.
  • Наличие лабораторных маркеров инфицирования SARS-CoV-2 (лейкопения, нейтропения, лимфопения, эозинопения/или анэозинофи-лия, тромбоцитопения, увеличение СРБ, увеличение ферритина, увеличение Д-димера)
  • Появление характерных КТ-проявлений коронавирусного пневмонита
  • Снижение сатурации кислорода как проявление поражения легких
  • Наличие осложнений СОVID-19 (представлены ниже).

Осложнения

  • Атипичная пневмония, встречается у 15-20% инфицированных пациентов SARS-CoV-2. Чаще отмечается у лиц старше 60 лет. Среднее время от появления первых симптомов до появления пневмонии - 5,88 дней.
  • ДН, развивается у 54% пациентов c атипичной пневмонией. Длительность от начального симптома до ДН у большинства пациентов составляет > 7 дней. Кроме того, у многих пациентов, особенно у пожилых людей, имела место так называемая «тихая гипоксемия», т.е. ДН и гипоксемия развивались без одышки.
  • ОРДС, развивается у 3-32% пациентов с атипичной пневмонией. Время от начала болезни до развития ОРДС в среднем составляет 8-12 дней.
  • Острая сердечная недостаточность развивается у 13-17% пациентов.
  • Острая почечная недостаточность развивается у 3-15% пациентов .
  • Сепсис. Время от начала болезни до его развития составляет 9-10 дней.
  • Септический шок развивается у 4-30,6% пациентов с атипичной пневмонией .
  • ДВС-синдром, коагулопатия, тромбозы и эмболии, развиваются у 19% пациентов с SARS-CoV-2.
  • Полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем - сердце, почки, печень и др.)

Летальность.

Летальность при инфицировании SARS-CoV-2 и его осложнениях составляет 115% в различных странах мира. Время от начала болезни до смерти/выписки составляет 18-22 дней.

Причинами смерти у пациентов с COVID-19, по данным литературы, являются: у 53-94,1% пациентов - ДН и ОрдС, у 7,4% - фульминантный миокардит и острая сердечная недостаточность, у 38% - острая дыхательная и острая сердечная недостаточность, у 7,4% - причина смерти не определена. C возрастом смертность увеличивалась, причем самая высокая смертность отмечалась среди людей старше 80 лет. Наибольшая летальность была в группах пациентов с коморбидными состояниями. У 7,6% пациентов, умерших от COVID-19, среди сопутствующих заболеваний был рак, у 8,4-26% - артериальная гипертензия, у 9,2-31% - диабет, у 10,2-24% - ИБС, у 4% - хронические болезни почек, у 15,3% - хроническая сердечная недостаточность, у 8-14,2% - ХОБЛ и 9,4-12,5% пациентов были курильщиками.

К предикторам летального исхода, вызванного COVID-19, относятся:

  • Пожилой возраст > 60 лет, сопутствующие заболевания - ИБС, артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания, хронические бронхолегочные заболевания, диабет, рак.
  • Поражение сердца, вызванное SARS-CoV-2.
  • Вторичная инфекция.
  • Изменение ряда лабораторных показателей крови: анемия (гемоглобин < 70 г/л); тромбоцитопения; лейкоцитоз >10*109/л и нейтрофилия (являются свидетельством присоединения бактериальной пневмонии); лейкопения <3*109/л, нейтропения < 1*109/л, лимфопения<1*109/л (коррелируется с выраженной гипоксемией); эозинопения и анэозинофи-лия; высокие цифры СРБ >75мг/л (коррелируются с выраженной гипоксемией и тяжестью течения), увеличение более 3-5 норм печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ, что коррелируется с поражением печени и высоким риска ОКС), значительное увеличение ЛДГ (предполагает высокий риск развития инфаркта миокарда), увеличение прокальцитонина (является свидетельством присоединения бактериальной пневмонии), увеличение феррити-на >700нг/мл (предполагает риск развития "цито-кинового шторма"), IL-6 >40 пг/мл (предполагает риск развития "цитокинового шторма"), тропонина I (предполагает высокий риск развития инфаркта миокарда), миоглобина (предполагает высокий риск развития инфаркта миокарда), Д-димера >1500 (преполагает высокий риск тромбозов, в том числе венозных и сердечно-сосудистых катастроф).

Лечение

По данным ВОЗ, CDC, FDA, NIH, в настоящее время нет лекарств и вакцин, которые бы доказали свою эффективность в лечении и профилактике SARS-CoV-2 и атипичной пневмонии, вызванной этой инфекцией. Однако эмпирическое назначение различных схем лекарственной терапии при этом заболевании позволило врачам разных стран рекомендовать для лечения те препараты и те схемы лечения, которые показали свою клиническую эффективность. Согласно рекомендациям ВОЗ, у пациентов с COVID-19 возможно назначение препаратов с предполагаемой эффективностью «off-label», при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ.

Основными направлениями лечения являются: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. При развитии осложнений SARS-CoV-2 -их лечение. К примеру, при осложнении развитием пневмонита - гемодинамическая и респираторная (при SpO2<90%) поддержка пациента, при присоединении бактериальной пневмонии - антибактериальная терапия. Можно выделить следующие основные группы препаратов этиотропной и патогенетической терапии, которые, возможно, могут быть рекомендованы в лечении в режиме «off-label»:

I. Препараты этиотропной терапии:

  • Противомалярийные препараты (хлорохин, гид-роксихлорохин, мефлохин)
  • Противовирусные препараты (лопина-вир+ритонавир, ремдесивир, фавипиравир, умифеновир, препараты интерферонов - ИФН-в1 Ь, ИФН-а2^.
  • Индукторы интерферонов (циклоферон, галавит и др.).
  • Азитромицин.

II. Препараты патогенетической терапии:

  • Препараты генной инженерии (тоцилизумаб, саримулаб, олокизумаб, возможно и другие),
  • Иммунодепрессанты (должны быть рассмотрены как возможные кандидаты в лечение SARS-CoV-2 и его осложнений).
  • Ингибиторы киназ (барицитиниб, возможно и другие).
  • Антикоагулянты, антиагреганты (возможно и тромболитики при наличии показаний и тяжелом течении заболевания).

Противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин) оказывают разнонаправленное фармакологическое действие: противомалярийное, противопротозойное, цитотоксическое, противовоспалительное, иммунодепрессивное и противовирусное. Противовирусная активность хлорохина и гидроксихлорохина проявляется тем, что они препятствуют слиянию коронавируса с рецепторами АПФ-2. Противовирусная активность их была доказана в лечении пациентов с ОРВИ, SARS-CoV, MERS-CoV, ВИЧ, Эболы. Предполагается, что иммуномодулирующая активность этих препаратов может синергически усиливать их противовирусное действие. Имеется определенный опыт применения этих препаратов в лечении COVID-19. Нежелательным проявлением противомалярийных препаратов считается удлинение интервала QT, что становится фактором риска развития аритмий, в связи с чем необходим мониторинг интервала QT у этих пациентов.

Согласно рекомендаций Американской группы экспертов по лечению COVID-19, существует недостаточно клинических данных, чтобы говорить «за» или «против» использования хлорохина и гидроксихлорохина для лечения COVID-19. Они не рекомендуют использовать хлорохин в высоких дозах (600 мг два раза в день в течение 10 дней) для лечения COVID-19. Эта же группа, за исключением клинических испытаний, рекомендует не использовать комбинацию гидроксихлорохина с азитромици-ном из-за потенциальной токсичности. В то же время проведенные в Марселе (Франции) исследования показали, что гидроксихлорохин, а также комбинация его с азитромицином приводит к снижению вирусной нагрузки, сокращает время выделения вируса COVID-19 и приводит к клиническому улучшению. По данным ФМБА России, который проводил клинические исследования с участием 347 пациентов с COVID-19, у 78% пациентов со среднетяжелым течением отмечалась положительная клиническая динамика при применении мефлохина. Противомалярийные препараты включены в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г..

Противовирусные препараты

Лопинавир/ритонавир, ингибитор ВИЧ-1 и ВИЧ-2 протеаз.

Подавляет активность вируса. Разработан для лечения ВИЧ. Использовался для лечения ОРВИ, в том числе коронавирусной (MERS-CoV. Предварительные данные по этому препарату при лечении пациентов с COVID-19 были оптимистичными, однако результаты последних исследований позволяют более сдержанно относиться к его назначению. Эффективность его в лечении COVID-19 является спорной. Препарат удлиняет интервал QT, что увеличивает риск развития аритмий. Американская группа экспертов по лечению COVID-19 рекомендует не применять лопинавир/ритонавир или другие ингибиторы протеазы ВИЧ для лечения COVID-19, за исключением случаев проведения клинических испытаний. По сравнению с ремдесивиром, лопинавир/ритонавир широко доступен и имеет установленный профиль токсичности и взаимодействия с лекарственными препаратами. Препарат включен в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г..

Умифеновир (арбидол).

Подавляет активность вирусов гриппа А и В, а также коронавируса, ассоциированного с тяжелым ОРДС. Взаимодействует с гемагглютинином вируса, не допуская слияния липидной оболочки вируса и мембран клеток. Кроме того, является индуктором интерферонов, т.е. обладает иммуномодулирующим действием. Стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет, что способствует повышению устойчивости к воздействию вирусов. Препарат включен в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г..

Фавипиравир, производное пиразинкарбоксамида. Ингибирует фермент, синтезирующий матричную РНК вируса, т.е. подавляет его репликацию. Применяется против вирусов с одноцепочечной РНК (грипп, желтая лихорадка, лихорадка Западного Нила, вирусы Flaviviridae и Arenaviridae, Bunyaviridae, арбовирусы группы А семейства Togaviridae, афтозная лихорадка). В эксперименте показал высокую эффективность при лечении энтеровирусов и лихорадки долины Рифт. Применяется для лечения гриппа в Японии и США, эффективно подавляет репликацию вируса Эболы, желтой лихорадки, чикунгуньи, норовируса и энтеровируса.

Воздействует на штаммы гриппа, устойчивые к лечению ремантадином, осельтамивиром, занамивиром. Применялся в лечении COVID-19 во многих странах (Китае, Японии, Италии), в том числе в комбинации с интерфероном-2а или балоксавир марбоксилом. Сообщения о результатах самые разнообразные. Китайцы отмечают высокую эффективность препарата. Лекарство продемонстрировало хорошие результаты в ходе испытания в городе Ухань и Шэньчжэне. Однако итальянские и японские врачи отметили, что доказательства эффективности его применения в лечении пациентов с COVID-19 довольно скудны. Корейцы отказались от применения этого препарата. На момент написания статьи в России проходят клинические испытания препарата "Авифавир" (российский аналог фавипиравира). Препарат включен в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г..

Ремдесивир, аналог аденина, ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ. Обеспечивает угнетение синтеза РНК вируса. Проявляет антивирусную активность против ряда одноцепочечных РНК-содержащих вирусов: вирус Эбола, респираторно-синцитиальный вирус, вирус Джунина, вирус лихорадки Ласса, вирус Нипах, вирус Хендра, а также коронавирусов (MERS и SARS-CoV). Использовался в лечении SARS-CoV и MERS-CoV и показал хорошую противовирусную активность в отношении этих инфекций. Применялся в США в лечении COVID-19. Установлено, что ремде-севир значительно улучшает легочную функцию и облегчает течение ОРДС. ВОЗ признала ремдесивир как противовирусный препарат для лечения COVID-19. Терапевтическая эффективность и безопасность фавипиравира и ремдесивира нуждаются в подтверждении клиническими исследованиями у пациентов с COVID-19. Проведенный анализ пациентов с тяжелым течением COVID-19, получавших лечение ремдесевиром в США, Европе, Канаде и Японии, показал, что клиническое улучшение наблюдалось у 68% исследованных. На момент написания статьи препарат проходит клинические испытания во многих странах, в том числе в Чехии, США, Китае. На основании предварительных данных Американской группы экспертов по лечению COVID-19 ремдесивир рекомендован для лечения COVID-19 госпитализированным пациентам с тяжелым течением болезни и не рекомендован к использованию для лечения легкой или средней степени тяжести заболевания вне клинических испытаний. Итальянскими врачами продемонстрирована эффективность комбинации инвитро хлорохина и ремдесивира в ингибировании репликации SARS-taV-2. Признана также эффективная комбинация ремдесивира с интерфероном бета-1b.

Азитромицин.

Кроме антибактериального, у препарата были выявлены иммуномодулирующие, противовоспалительные и противовирусные свойства. Предполагается, что азитромицин уменьшает хемотаксис нейтрофилов к легким путем блокирования цитокинов (IL-6,8) и тем самым снижает ци-токиновую агрессию. Препарат также ингибирует фактор роста фибробластов. Противовирусный эффект его связывают с индукцией IFN-стимулированных генов, что ослабляет вирусную репликацию. Предполагается также, что азит-ромицин препятствует проникновению вируса, благодаря влиянию его на рецептор CD147. До конца механизм действия азитромицина не изучен. Однако включение его в схемы лечения коронавирусной инфекции показало высокую клиническую эффективность. Применялся в лечении COVID-19 в Ухани, во Франции и ряде других стран. Была отмечена эффективность его комбинации с хлорохи-ном и гидроксихлорохином. Ранее препарат применялся в лечении идиопатических интерстициальных пневмоний, в том числе и у пациентов с бронхиолитами. Назначение его помогало улучшить функцию легких и выживаемость пациентов. К нежелательным его побочным действиям относится удлинение интервала QT, что увеличивает риск развития аритмий. Препарат включен в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г..

Препараты интерферонов

ИФН-α2b.

Обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным и противоопухолевым действием. Подавляет трансляцию матричной РНК вируса и блокирует его репродукцию при проникновении в клетку. В виде назального спрея применяется для лечения гриппа и ОРВИ. Механизм действия назальных форм ИФН-а2Ь основан на подавлении размножения вируса непосредственно «на входе» в организм - во внутренней оболочке носа. Интраназальное его введение показало свою клиническую эффективность в лечении пациентов с COVID-19 и было включено в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г.

ИФН-β1b. 

Обладает антипролиферативным, противовирусным и иммуномодулирующим действием. Первоначально был рекомендован для лечения рассеянного склероза. Наличие у препарата противовирусной, противовоспалительной и иммуномодулирующей активности явилось теоретическим обоснованием применения его у пациентов с COVID-19. Предполагается, что он обладает способностью стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов. Препарат включен в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г..

Индукторы интерферонов

Циклоферон (меглюмина акридонацетат).

Обладает противовирусным антимикробным, иммуномодулирующим, противовоспалительным, антипролиферативным и противоопухолевым (уничтожение клеток с генетическими мутациями и подавление роста новообразований) действием. Усиливает выработку интерферонов. Эффективен в отношении вирусов герпеса, гриппа и других возбудителей ОРВИ. Подавляет репродукцию вируса на ранних сроках (1-5 сут.) инфекционного процесса. Повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций.

Галавит (аминодигидрофталазиндион натрия).

Обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Нормализует фагоцитарную активность макрофагов, бактерицидную активность нейтрофилов и цитотоксическую активность ЫК-клеток. Повышает резистентность организма к инфекционным заболеваниям бактериальной, вирусной и грибковой этиологии, способствует элиминации возбудителя из организма. Повышает функциональную активность антител, опосредованно регулирует выработку эндогенных интерферонов (ИФН-а, ИФН-Y) клетками-продуцентами. Ингибирует избыточную выработку провоспалительных цитокинов (РЫА-а, И-1, И-6 и др.). Снижает уровень аутоагрессии.

Авторами статьи были применены различные схемы лечения с использованием противовирусных препаратов и индукторов интерферона, которые неплохо зарекомендовали себя в лечении пациентов (табл. 5-6): гриппферон (или виферон в свечах) + умифеновир (или циклоферон, или галавит в инъекциях)+азитромицин в течение 10 дней. При этом хорошо работала комбинация: вифеон+циклоферон+азитромицин, гриппферон+умифеновир+азитромицин. Обоснованием применения этих схем явилось отсутствие на тот период в аптечной сети Республики Дагестан противовирусных лекарственных средств, рекомендованных МЗ РФ для лечения пациентов с COVID-19.

Препараты генной инженерии

Тоцилизумаб, рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору И-6. Селективно подавляет рецепторы И-6. Применяется в лечении ревматоидного и ювенильного идиопатического артрита. Использовался в лечении COVID-19 в Китае и Италии. Применяется в этих странах и сегодня. Теоретическим обоснованием его применения явилось подавление «цитокинового шторма» у этих пациентов. Препарат включен в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г.

Силтуксимаб, моноклональное антитело к рецептору И-6. Теоретическим обоснованием его применения у пациентов с COVID-19 явилось подавление «цитокинового шторма». На момент написания статьи препарат проходит клинические испытания в Италии. Показано, что препарат способен улучшать состояние пациентов с COVID-19.

Саримулаб (кевзар), Человеческое моноклональное антитело (подтип ^1) к рецептору И-6. Ингибирует И-6, т.е. подавляет «цитокиновый шторм». Применяется в лечении ревматоидного артрита. Проводятся клинические исследования по его применению у пациентов с COVID-19 во многих странах (Италии, Испании, Германии, Франции, Канаде, России). Препарат включен в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г..

Олокизумаб (артлегиа), гуманизированное моноклональное антитело. Относится к изотипу ^4/каппа. Селективно связывается с И-6 и эффективно нейтрализует его эффекты. Нашел достойное применение в лечении ревматоидного артрита. Установлено, что он предупреждает развитие «ци-токинового шторма». На момент написания статьи проходят клинические испытания в России у пациентов с COVID-19. Препарат включен в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции от 03.06.2020 г..

Анакинра, рекомбинантный человеческий антагонист рецептора И-1. Блокируя каскад реакций И-1, анакинра снижает воспаление. Последнее явилось теоретическим обоснованием его применения в лечении пациентов с COVID-19 для ослабления «цитокинового штурма».

Канакинумаба, человеческое моноклональное антитело ^1/каппа изотипа к И-1р. Оказывает противоспалительное действие за счет ингибирования И-1р. Препарат хорошо себя зарекомендовал в ревматологии, в том числе в лечении аутовоспалительных синдромов (криопирин-ассоциированный периодическим синдром, семейный холодовой аутовоспалительный синдром и др.). Теоретическим обоснованием его применения у пациентов с COVID-19 является его способность прерывать «цитокиновый шторм». Однако делать какие-то выводы по канакинумабу и анакинре пока рано, т.к. при COVID-19 «цитокиновый шторм» идет преимущественно за счет И-6. Насколько ингибиторы И-1 будут препятствовать этому, пока говорить рано, хотя противоспалительный эффект этих препаратов не оспаривается. Канакинумаб включен в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г.

Леронлимаб (РРО-140), гуманизированное моноклональное антитело, антагонист цитокиновых рецепторов CCR5. Используется в лечении ВИЧ-инфекции. Апробирован в лечении COVID-пневмоний в Нью-Йорке. Препарат усиливает иммунный ответ и подавляет «цитокиновый шторм» у пациентов с тяжелыми COVID-пневмониями.

Левилимаб, рекомбинантное человеческое моноклональное антитело к рецептору И-6. Отечественный препарат от коронавирусной инфекции COVID-19, ингибитор И-6. Изначально был разработан для лечения ревматоидного артрита. По данным Минздрава России на 12 мая 2020 года было одобрено проведение его клинических испытаний в России.

Иммунодепрессанты.

Выявляемая морфологическая картина легких у пациентов с COVID-19 очень напоминает некоторые формы идиопатических интерстициальных пневмоний, в частности неспецифическую интерстициальную пневмонию, криптогенную организующуюся пневмонию и острую интерстициальную пневмонию Хаммена-Рича, с той лишь разницей, что в ответ на вирусную агрессию в легких стремительно развиваются гипериммунная реакция и цитокиновое повреждение органов и систем с участием не только И-6. У пациентов с COVID-19, находившихся в ОРИТ, в крови, помимо И-6, находят высокие показатели многих цитокинов и хемокинов: ^-2, И-7, И-10, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, ТЫР-а, ^-Ша. Цитокиновая агрессия приводит к развитию патоморфологических изменений в легких, которые уже на 7-е сутки заболевания переходят в продуктивную фазу с развитием в последующем массивного фиброза. Т.е имеется смешанный вариант патоморфологических изменений в легких: присутствуют воспаление и фиброз. При этом, возможно, имеются некоторые общие с идиопатическими интерстициальными пневмониями патогенетические и в первую очередь иммунные механизмы поражения легких, пусковым механизмом которых явился SARS-Cov-2.

Мы имеем дело не с обычной бактериальной пневмонией, и поэтому повсеместная тактика назначения этим пациентам антибактериальных препаратов не всегда обоснована. Если рентгенолог дает заключение о полисегментарной, чаще всего двусторонней пневмонии, это не значит, что мы тут же должны назначать антибактериальные лекарственные средства. Мы имеем дело с тяжелыми пневмонитами, пусковым механизмом развития которых являются чрезмерно агрессивные штаммы коронавируса, приводящие к системному иммунопатологическому повреждению органов и тканей и прежде всего легких. COVID-19 приводит к поражению многие органов и систем организма: в первую очередь бронхолегочной системы и сосудов (преимущественно вены, реже - артерии), сердца, мочевыделительной, пищеварительной, центральной нервной систем и др.

Последнее предполагает расширение спектра используемых для лечения иммунодепрессантов (помимо рекомендуемых Минздравом России тоцилизумаба, сарилумаба, олокизумаба и канакинумаба) и целесообразность рассмотрения включения в терапию этих пациентов и в первую очередь у пациентов с пневмонитами различных комбинаций генно-инженерных препаратов, иммунодепрессантов и цитостатиков, с целью минимизировать активность воспалительного процесса, подавить так называемый «цитокиновый шторм» и предотвратить развитие и прогрессирование ОРДС, а также массивного фиброза легких.

Болезнь по сегодняшний день до конца не изучена. Не известно, как в дальнейшем будут развиваться патоморфологические изменения в легких и интиме сосудов, в первую очередь системы легочной артерии, разовьется ли в дальнейшем фиброз сосудов, в том числе ветвей легочной артерии, и т.д. С целью профилактики прогрессирования фиброза легких, а также интимы сосудов, считаем необходимым рассмотреть возможность изучения длительного применения некоторых иммунодепрессантов. Ниже рассмотрены препараты - возможные кандидаты для применения в лечении пациентов с COVID-19 (иммунодепрессанты, ингибиторы киназ, колхицин).

Сиролимус (рапамицин), иммунодепрессант, использующийся для предотвращения отторжения органов при трансплантации почек. Блокирует экспрессию вирусного белка и высвобождение вирио-на. Препарат предотвращает активацию Т и В-клеток путем ингибирования их ответа на И-2. Проведенные исследования показали, что у пациентов с тяжелой пневмонией Н1Ж и ОДН, находящихся на ИВЛ, сиролимус в сочетании с глюкокортикостероидами (ГКС) способствуют снижению вирусной нагрузки (выведению вируса на 7 день лечения), что ассоциируется с улучшением результатов лечения, сатурации кислорода и с сокращением времени нахождения пациентов на ИВЛ.

Микофенолат мофетил (селлсепт), иммунодепрессант, ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы. Используется для предотвращения отторжения органов при трансплантации. Ингибирует синтез гуанозиновых нуклеотидов посредством селективного подавления инозинмонофосфатдегидрогеназы, что приводит к подавлению пролиферации Т- и В-лимфоцитов и снижению продукции цитокинов. Вследствие ингибирования инозинмонофосфатдегидрогеназы могут проявляться антимикробный, противогрибковый, антивирусный, противоопухолевый и иммуносупрессивный эффекты. Показана противовирусная активность препарата против флавивирусов и парамиксовирусов, ортопоксвирусов, вирусов верблюжьей оспы, коровьей оспы, оспы обезьян, птичьих реовирусов, вирусов Денге.

Циклоспорин.

Было показано, что циклоспорин эффективно ингибирует репликацию вирусов: SARS-Cov и МARS-Cov в клеточной культуре. При этом незначительная часть клеток сохраняла восприимчивость к коронавирусной инфекции. Т.е. репликация вируса не может быть полностью устранена, что может привести к развитию резистентности к циклоспорину.

Пирфенидон.

Препарат хорошо зарекомендовал себя в лечении идиопатических интерстициальных пневмоний, и в первую очередь идиопатического легочного фиброза. Пирфенидон обладает антифиброзирующим (ослабляет пролиферацию фибробластов) и противовоспалительным действием (подавляет синтез и высвобождение провоспалительных цитокинов, включая TNF-a и ^-1р).

Имеются данные литературы о том, что 6-меркаптопурин, 6-тиогуанин и микофеноловая кислота, использующиеся в онкологии, являются селективными ингибиторами как атипичной пневмонии, так и МARS-Cov. Предполагается, что их действие направлено на папаиноподобную протеазу, которая играет ключевую роль в созревании вируса и антагонизме к стимуляции интерферона.

Ингибиторы киназ.

Использование ингибиторов Янус-киназ, нацеленных на ^-6 и другие цитокины с янус-киназозависимой сигнализацией, является одним из способов сдерживания избыточного уровня цитокиновой сигнализации. Продемонстрирована возможность применения ингибиторов киназ в качестве лекарственных препаратов у пациентов с SARS-Cov и MARS-Cov. Рассматривалась возможность использования иматиниба, дазатиниба, селуметиниба и траметиниба.

В лечении COVID-19 рядом врачей была про-демонстирована клиническая эффективность ба-рицитиниба, который с успехом использовался в ревматологии. Было предположено, что барицитиниб может нарушать эндоцитоз SARS-CoV-2 в ранние стадии распространения вируса, а также ингибировать сигнализацию ряда цитокинов, участвующих в патогенезе пневмонии и возникновении «цитокинового шторма». Однако, как было установлено позднее, барицитиниб увеличивает тромбоэмболический риск (вследствие часто развивающегося при его применении тромбоцитоза), что должно быть сдерживающим фактором при его назначении у пациентов с COVID-19, т.к. у них развиваются коагулопатия и нарушения свертываемости крови. Препарат включен в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г..

Представляет интерес и препарат тофацитиниб, который ингибирует JAK1, -2, -3 и в меньшей степени - тирозинкиназу-2. Посредством ингибирования JAK1 и JAK3 блокирует передачу сигнала в отношении ряда цитокинов (^-2,-4,-7,-9,-15, -21). Кроме этого, препарат приводит к ослаблению передачи сигнала под действием дополнительных провоспалительных цитокинов (^-6    и V-интерферон). Препарат включен в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г..

Определенный интерес представляет ингибитор протеинкиназ нинтеданиб, который хорошо зарекомендовал себя в лечении идиопатических интерстициальных пневмоний, и в первую очередь идиопатического легочного фиброза. Известно, что препарат блокирует рецепторы фактора роста эндотелия сосудов 1-3, рецепторы тромбоцитарного фактора роста a и р и рецепторы фактора роста фибробластов 1-3. Взаимодействует с АТФ-связывающим участком этих рецепторов и блокирует внутриклеточную передачу сигналов, что очень важно для пролиферации и выживания эндотелиальных и периваскулярных клеток у пациентов с COVID-19.

Таким образом, считаем целесообразным расширить клинические испытания по возможности применения некоторых иммунодепрессантов, в том числе и ингибиторов киназ, в качестве патогенетических средств лекарственной терапии COVID-19.

Колхицин.

Колхицин используется при многих воспалительных заболеваниях, таких как семейная средиземноморская лихорадка, амилоидоз, болезнь Бехчета, подагра, системная склеродермия и др. В последние годы колхицин был признан ингибитором криопирина (NLRP3-инфламмасома), который, как известно, ответственен за синтез ряда провоспалительных цитокинов (IL-1 р, IL-18 и др.) и системный воспалительный процесс. Как известно, IL-1 р посредством активации нейтрофилов запускает процесс образования IL-6 и TNFa. Активатором криопирина могут быть вирусы (аденовирус, вирус гриппа), бактерии, химические раздражители и др. Ингибирование криопирина и опосредованное снижение количества провоспалительных цитокинов может быть теоретическим обоснованием его клинической апробации в лечении пациентов с COVID-19.

Антикоагулянты. Антиагреганты. Тромболитики.

Патогенетическим обоснованием применения антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов с COVID-19 является развивающаяся у них коагулопатия, приводящая к риску развития тромбозов и эмболий, в том числе и ветвей легочной артерии при легочной локализации процесса с развитием пневмонита. Коагулопатия ассоциируется с высокой летальностью. Маркером коагулопатии является высокий уровень Д-димера. Профилактика тромбоэмболических осложнений с применением низкомолекулярных гепаринов рекомендована всем госпитализированным пациентам. При отсутствии низкомолекулярных гепа-ринов можно применять нефракционированный гепарин. Применение гепаринов является обязательным при осложнении заболевания развитием пневмонита.

Антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами улучшает прогноз у пациентов с тяжелым течением COVID-19, осложненным развитием пневмонита. Гепарин имеет широкий фармакотерапевтический диапазон, который недостаточно сегодня изучен. Предполагаются следующие фармакологические эффекты гепарина: прямое противовирусное действие, противовоспалительное действие (связано со снижением уровня провоспалительных цитокинов), протективное действие на эндотелий сосудов, противофибротическое действие, профилактика и лечение микротромбоза ветвей легочной артерии, профилактика развития ОРДС, тромботических осложнений ДВС-синдрома и сепсиса.

Гепарин оказывает непосредственное влияние на микроциркуляторную дисфункцию и, возможно, уменьшает повреждение органов-мишеней, в том числе и легких. Наряду с гепаринами, возможно, обосновано назначение пациентам и антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота (Аспирин Кардио, Тромбо АСС, кардио-магнил), клопидогрел.

Сегодня уже появляются работы о целесообразности назначения этим пациентам и тромболи-тиков. Тромболитики могут быть рекомендованы лишь при тяжелом течении заболевания. У пациентов с тяжелым течением COVID-19 коагулопатия сопровождается отложением фибрина в эндотелии сосудов, что является причиной развития полиорганной недостаточности и окклюзионных событий (инфаркты, инсульты). Считается, что причиной развития ОРДС у пациентов с COVID-19 является отложение фибрина в ветвях легочной артерии. Заметное увеличение Д-димера (в 3-4 раза) ассоциируется с высокой летальностью, что является следствием активации свертывания крови от ин-фекции/сепсиса, «цитокинового шторма» и наступающей полиорганной недостаточности.

Последнее увеличивает показания для назначения фибринолитиков у пациентов с коагулопатиями и кандидатов на окклюзионные события. Выявляемые при патоморфологическом исследовании легких у пациентов с СOVID-пневмониями в просветах капилляров, артериол и венул обтурирующие тромбы, в альвеолах - скопления фибрина и эритроцитов предполагают целесообразность проведения пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания тромболитической терапии, при отсутствии противопоказаний для их применения.

Кортикостероиды.

Лечение ГКС сегодня не рекомендовано у пациентов с COVID-19. Показаниями для их применения являются осложнения, развивающиеся у некоторых пациентов, а именно: ОРДС и инфекционно-токсический шок.

ВОЗ не рекомендует их применение для рутинного использования. Однако, по мнению ряда исследователей, ГКС, обладающие противовоспалительной активностью, все же были бы полезны ковидным пациентам с «цитокиновым штормом» для предотвращения легочного фиброза. Показанием для назначения ГКС вместе с генноинженерными препаратами является индуцированный COVID-19 вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

Согласно рекомендаций Американской группы экспертов по лечению COVID-19, у пациентов с рефрактерным шоком терапия низкими дозами ГКС предпочтительнее терапии без кортикостероидов. Им рекомендуется при септическом шоке внутривенное введение гидрокортизона 200 мг в сутки либо в виде инфузии, либо в виде прерывистых доз.

Согласно рекомендации по клиническому ведению COVID-19 Национального института инфекционных заболеваний Т. SpaNanzam", ГКС назначаются при тяжелой ДН. В клинических рекомендациях отмечается обязательное назначение ГКС при применении тоцилизумаба (метилпреднизолон 1 мг / кг ежедневно внутривенно в течение 5 дней, затем 40 мг ежедневно в течение 3 дней и затем 10мг ежедневно в течение 2 дней, или дексаметазон 20 мг ежедневно внутривенно в течение 5 дней, затем 10 мг ежедневно в течение 3 дней и далее по 5 мг ежедневно в течение 2 дней). Кортикостероиды включены в 7-ю версию временных методических рекомендаций МЗ РФ по лечению инфекции COVID-19 от 03.06.2020 г..

Бронходилататоры.

Использование может рассматриваться у конкретных пациентов с бронхообструктивным синдромом и ОРДС как временная мера. При наличии сопутствующей БА пациентам с COVID-19 согласно рекомендаций GINA-2020 необходимо продолжать применение бронходилататоров (пролонгированных ингаляционных р-2-агонистов и/или М-холиноблокторов) и ингаляционных ГКС. Такой же подход должен быть и к пациентам с сопутствующей ХОБЛ.

Ингибиторы АПФ и сартаны.

В литературе обсуждается роль РААС и ИАПФ-2 в развитии CoVlD-19 и насколько опасно или оправдано назначение ИАПФ и сартанов у этих пациентов. В настоящее время нет исследований, которые бы оценивали эффекты ингибиторов РААС у пациентов с COVID-19. Однако резкая отмена ингибиторов РААС у пациентов сердечно-сосудистого риска может привести к неблагоприятным исходам. Имеются литературные сообщения о том, что АПФ-2 противодействует активации РААС. По всей видимости, ИАПФ скорее всего могут быть полезными, чем вредными у пациентов с COVID-19. Отмена ИАПФ и сартанов может оказаться более рискованной у этих пациентов. Если пациент принимал ИАПФ или сартаны до инфицирования SARS-CoV-2, то он, вероятно, должен продолжать их прием. Установлено, что использование ингибиторов АПФ не сопровождалось повышением риска госпитальной смерти, так же как и использование сартанов.

Антибактериальные препараты.

Нами уже оговаривалось, что назначение антибиотиков пациентам с COVID-19 не целесообразно, т.к. мы имеем дело с тяжелым иммуновоспалительным пневмонитом, развившимся в результате инфицирования SARS-CoV-2. Однако и с назначением их медлить нельзя. Показанием для их назначения является формирование на фоне имеющегося пневмонита бактериальной пневмонии (повышение прокальцитонина >0,5 нг/мл, лейкоцитоз>10*109/л, появление гнойной мокроты). Антибактериальные препараты, используемые для лечения бактериальной пневмонии желательно вводить внутривенно. До идентификации микробного возбудителя проводится комбинированная эмпирическая антибактериальная терапия. При этом надо расспросить пациента о предшествующей терапии антибиотиками. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится двумя препаратами, из представленных ниже в любой комбинации: амоксициллин/клавулановая кислота, цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефалоспорины 5 поколения (цефтаролин фосамил), макролиды (азитромицин, кларитромцин, ровамицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). После идентификации возбудителя (получение результатов микробиологической и/или ПЦР диагностики) необходимо модифицировать антибактериальную терапию. Желательно проводить комбинированную терапию (назначать одновременно два, а при необходимости и три антибактериальных препарата) с учетом клинической ситуации, этиологического фактора, чувствительности к антибиотикам и тяжести течения пневмонии. В табл. 3. представлена антибактериальная терапия пневмоний с учетом этиологического агента и клинической ситуации.

Таблица 3

Антибактериальная терапия пневмоний у пациентов с COVID-19 в зависимости от этиологического агента и клинической ситуации

Микроорганизм/клиническая ситуация

Рекомендуемые препараты

S. pneumoniae, чувствительный к пенициллину Амоксициллин/клавулано-вая кислота, цефтаролин, линезоли
S. pneumoniae, резистентный к пенициллину Цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролин, линезолид, респираторные фторхино-лоны,ванкомицин
S. aureus, чувствительный к метициллину Цефазолин, цефтаролин
S. aureus, резистентный к метициллину Ванкомицин, цефтаролин, линезолид
Пациенты с факторами риска инфицирования Pseudomonas aeruginosa Пиперациллин/тазобактам, карбапенемы, цефалоспо-рины IV поколения, респираторные фторхинолоны, ами-ногликозиды III поколения, ванкомицин

Беременные, роженицы,родильницы

  • Вторичная вируснобактериальная пневмония (наиболее вероятные возбудители: S. pneumoniae, S.aureus и Haemophilus influenza)
  • Третичная вируснобактериальная пневмония (наиболее вероятные возбудители: метициллинрези-стентные штаммы S.aureus и Haemophilus influenza)
  • Цефалоспорины 3 поколения+макролид, Защищенный аминопенициллин+макролид 
  • Цефалоспорины 4 поколения, макролиды, карбапенемы, ванкомицин, линезолид (в различных комбинациях

Примечание: при беременности противопоказаны тетра-циклины, фторхинолоны

При проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать, что применение некоторых комбинаций препаратов могут вызывать развитие побочных действий. Так нефротоксичными и ото-токсичными являются следующие комбинации антибиотиков:    цефалоспорины+аминогликозиды, аминогликозиды+гликопептиды, цефалоспори-ны+фторхинолоны. При их совместном применении требуется тщательный контроль за возможным развитием симптомов ототоксичности (шум в ушах, головокружение и снижение слуха) и нефротоксич-ности. Макролиды и респираторные фторхинолоны способны удлинять интервал QT, поэтому при при-мении этих препаратов, а также при применении их вместе с противомалярийными препаратами и ло-пинавиром/литонавиром необходим ЭКГ-мониторинг. Не желательными комбинациями яв-лются макролиды+линкозамиды (клиндамицин), из-зи антагонизма при совместном их применении.
К рекомендованным комбинациям антибактериальных препаратов относятся:

  • Цефтриаксон, цефотаксим + амоксицил-лин/клавулановая кислота
  • ИГЗБ, или цефалоспорины 3-5 поколений, или карбапенемы + макролиды, или респираторные фторхинолоны, или амикацин, или клиндамицин
  • Макролиды + цефалоспорины 3-5 поколений, или респираторные фторхинолоны
  • Цефтаролина фосамил, или линезолид, или ванкомицин + азитромицин, или макролиды, или респираторные фторхинолоны
  • Амикацин + ИГЗБ, или ванкомицин, или респираторные фторхинолоны, или цефалоспорины 3-5 поколений
  • Ванкомицин + карбапенемы, или цефепим, или клиндамицин
  • Ванкомицин, или линезолид + респираторные фторхинолоны, или макролиды, или ИГЗБ
  • Клиндамицин + амикацин
  • Карбапенемы + клиндамицин, или линезолид, или ванкомицин, или макролиды, или амикацин
  • Амикацин + клиндамицин + респираторные фторхинолоны
  • Цефтриаксон, или цефотаксим, или цефтаролина фосамил + респираторные фторхинолоны + макролиды
  • Карбапенемы + клиндамицин + линезолид, или ванкомицин
  • ИГБЛ + клиндамицин + линезолид, или ванкомицин
  • ИГБЛ, или цефалоспорины, или карбапенемы + амикацин + макролиды, или респираторные фторхинолоны

Примерная схема антибактериальной терапии. На 1 этапе можно начать с комбинации макролидов с цефалоспоринами 3 поколения. Если данная схема не работает на 2 этапе можно назначить ИГЗБ + респираторные фторхинолоны. Если и эта схема не работает то на 3 этапе могут быть назначены ванкомицин, или телеванцин, или карбапенемы + ванкомицин, или карбапенемы+амикацин, или амикацин + линезолид, или клиндамицин+амикацин.

Пациентам с факторами риска инфицирования Pseudomonas aeruginosa целесообразны следующие комбинации антибактериальных препаратов:

  • Пиперациллин/тазобактам, или карбапенемы + респираторные фторхинолоны, или макролиды, или амикацин
  • Цефалоспорины 3-4 поколений, или карбапенемы, или пиперациллин/тазобактам + амикацин, или респираторные фторхинолоны + ванкомицин, или линезолид
  • Карбапенемы, или ИГЗБ + линезолид, или, ванкомицин, или телаванцин
  • Пиперациллин/тазобактам, или цефепим, или меропенем, или имипенем/циластатин + амикацин + респираторные фторхинолоны

Способы введения и дозы антибактериальных препаратов представлены в табл.4, в табл. 5 - схемы этиотропной и патогенетической терапии COVID-19, в табл. 6 - рекомендуемые дозы принимаемых лекарственных средств этиотропной и патогенетической терапии, в табл.7 - симптоматическая терапия, проводимая у пациентов с пневмонией.

Таблица 4

Способы введения и дозы антибактериальных препаратов (желательно вводить в/венно)

Препарат

 

Разовая доза/кратность /способ введения

Ингибиторзащищенные беталактамы

Амоксициллин/клавулановая кислота

1,2 г/каждые 6-8 часов / (в/в)

Цефоперазон/сульбактам

2-4 г/каждые 12 часов / (в/в)

Пиперациллин/тазобактам

4,5 г/каждые 6-8 часов / (в/в)

Цефалоспорины

Цефотаксим (3 поколения)

1-2 г /каждые 6-8 часов / (в/в, в/м). Максим. до 12 г/сутки

Цефтриаксон (3 поколения)

2 г/каждые 24 часа / (в/в)

2 г/каждые 12 часов / (в/в)

Цефепим (4 поколения)

0,5-1 -2 г / каждые 8 часов / (в/в, в/м)

Цефтаролина фосамил (5 покол.)

0,6 г / каждые 12 часов / (в/в)

Аминогликозиды

Амикацин

15 мг/кг/каждые 24 часа/(в/в); 7,5 мг/кг/каждые 12 часов/(в/м)

Макролиды

Азитромицин

500 мг / каждые 24 часа / (в/в; п/о)

Ровамицин

1,5-3 млн.МЕ/каждые 8-12 часов/(в/в)

Кларитромицин

0,5 г / каждые 12 часов / (в/в)

Респираторные фторхинолоны

Левофлоксацин

500 мг/каждые 12 -24 часа/ (в/в)

Моксифлоксацин

400 мг/каждые 24 часа (в/в)

Оксазолидинон

Линезолид

600 мг /каждые 12 часов/(в/в)

Карбапенемы

Эртапенем

1 г/каждые 24 часа/ (в/в, в/м)

Имипенем/Циластатин (Тиенам)

500-1000мг /( в расчете на имипенем)/каждые 6-8 часов/(в/в)

Меропенем

0,5-1г/каждые 8 часов/(в/в)

Дорипенем

0,5-1г/каждые 8 часов/(в/в)

Гликопептиды

Ванкомицин

15-20 мг/кг/ каждые 12 часов/(в/в)

Телаванцин

10 мг/кг /каждые 24 часа / (в/в)

Линкозамиды

Клиндамицин

300 мг/каждые 12 часов (в/в, в/м). При тяжелых инфекциях до 1,2-2,7 г/сутки в 3-4 приема. Макс.раз.доза в/м-600мг, в/в-1,2 г в течение 1 часа

            


Таблица 5

Схемы этиотропной и патогенетической терапии COVID-19$
Легкое течение

1 схема. ИФН а-2р (гриппферон назальные капли/спрей)

  • умифеновир, или циклоферон, или галавит
  • азитромицин 

При сопутствующей коагулопатии и высоком риске сердечно-сосудистых собы-тий+профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов и/или антиагрегантов

Среднетяжелое течение

ИФН а-2р, или ИФН р-1Ь

  • фавипиравир, или лопинавир/ритонавир,или противомалярийный препарат
  • азитромицин
  • тофацитиниб, или олокизумаб
  • низкомолекулярные гепарины п/к в лечебной дозе + антиагреганты в тб
Тяжелое и крайне тяжелое течение

1 схема. Фавипиравир, или лопинавир/ритонавир, или противомалярийный препарат

  • азитромицин
  • препаратгенной инженерии*#

2 схема. Фавипиравир, или лопинавир/ритонавир, или противомалярийный препарат

  • ИФН а-2р, или ИФН Р-1Ь
  • препаратгенной инженерии*#

3 схема. Фавипиравир, или лопинавир/ритонавир, или противомалярийный препарат

  • ИФН а-2р, или ИФН Р-1Ь
  • азитромицин
  • препаратгенной инженерии*#

При всех схемах+низкомоллекулярные гепарины в лечебной дозе+антиагреганты

COVID-19 индуцированный вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз («цитокиновый шторм») Подключить глюкокортикостероиды** Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, проявляется лихорадкой, гепато-спленомегалией, панцитопенией (анемия, выраженная лейкопения, нейтропения, лимфопения, эозинопения вплоть до анэозинофилии, тромбоцитопения), гиперферритинемией, >СРБ, >СОЭ коагулопа-тией с >Д-димера, гипофибриногенемией, гипертриглицеридемией и неврологическими нарушениями вследствие системного воспалительного ответа

Примечание: *-предпочтительней тоцилизумаб, ** - при наличии противопоказаний к ГКС использовать схемы для пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания, #-при наличии противопоказаний к препаратам генной инженерии - тофацитиниб, $ - с целью гепатопротекции всем пациентов со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течениями COVID-19 желательно принимать адеметионин в тб по 400 мг 2 раза в день (при необходимости и в/в капельно). Пациентам с COVID-19, осложненной пневмонитом и бактериальной пневмонией рекомендована прональ-ная позиция, что способствует улучшению оксигенации и снижению летальности. Общее время нахождения пациента на животе - не менее 16 часов в сутки (по 6-8 часов 2 раза в день). Противопоказания для прон-позиции: нарушение сознания (угнетение или ажитация); гипотензия; недавняя операция на брюшной или грудной полостях; массивное кровотечение; повреждения спинного мозга; нарушения ритма, которые могут потребовать дефибрилляции и/или НМС.

Таблица 6

Рекомендуемые дозы препаратов этиотропной и патогенетической терапии COVID-19$

Противомалярийные препараты*#

Хлорохин (делагил, тб/250 мг) По 500 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней
Гидроксихлорохин, тб/200мг (иммард, плаквенил) В первые сутки по 400 мг 2 раза в день внутрь, затем по 200 мг 2 раза в день в течение 6 дней
Мефлохин, тб/250мг 1-й день: 250 мг каждые 8 часов; 2-й день: 250 мг каждые 12 ч. 3-й-7-й дни: 250 мг 1 раз в день

Противовирусные препараты

#*Лопинавир+
Ритонавир, тб/суспензия
400 мг лопинавира/100 мг ритонавира каждые 12 часов внутрь в течение 14 дней
Фавипиравир, тб/200 мг При массе тела<75 кг, в 1-й день по 1600мг 2 раза в день, 2-14 дни по 600мг 2 ра­за в день. При массе тела>75 кг, в 1-й день по 1800мг 2 раза в день, 2-14 дни по 800мг 2 раза в день [10]
Рекомбинантный ИФН а-2р, ХГриппферон, капли/спрей
назальные 10 тыс.МЕ/1мл; 1 доза/500 МЕ
По 3 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (5-7 дней)
*Рекомбинантный ИФНр-1Ь,
р-р /д/п/к введения 8млн.МЕ/0,5 мл/1 мл
По 8 млн МЕ подкожно через день (всего 7 инъекций)
*Умифеновир, капс/100мг По 2 капсулы 4 раза в день 5-7 дней
#Азитромицин, тб/500мг По 500 мг 1 раз в день 5-7 дней
*Циклоферон, тб/150мг, амп/2мл/250мг По 4 мл в/мышечно через день (5 инъекций), затем по 2мл в/мышечно через день (10 инъекций), или внутрь по 3-4 тб 1,2,4,6,8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки
*Галавит, пор. д/пригот. р-ра д/в/м введения фл/50мг/100мг, Тб, п/я/25мг Нач.доза 200мг однократно, затем по 100мг 2 раза/сут до купирования интоксика­ции и воспаления. Последующее продолжение курса по 100мг с интервалом 72 ч. Курс 20-25 инъекций, или по 2тб 2 раза в день 10дней, затем в той же дозе через день еще 10 дней

Препараты генной инженерии

Тоцилизумаб, концентрат д/пригот.р-ра д/инфузий 400 мг/20 мл: фл. 1 или 4 шт. 400 мг в/в капельно медленно в 100 мл физ.р-ра (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 часов в той же дозе (при сохранении фебрильной лихорадки >12 часов после первой инфузии, отсутствии снижения уровня СРБ, при исключении инфекционных осложнений).
Сарилумаб, шприц-ручка/200 мг Однократно: 200-400мг (1-2 шприц-ручки) развести в 100 мл 0,9% раствора NaCl и вводить в/в капельно в течение б0 минут, при недостаточном эффекте (см. для тоцилизумаба) повторить введение через 12 ч.
Олокизумаб (артлегиа),
1мл/160 мг
0,4 мл подкожно (в область бедра или передней брюшной стенки) однократно
Показания для препаратов генной инженерии: объем поражения легких >50% (КТ3); ^р02; СРБ>60 мг/л, или его рост в 3 раза на 8-14 дни болезни; лихорадка >380С в течение 5 дней; лейкоциты < 3-3,5*109/л; лимфоциты < 1 *109/л; 11_6>40 пк/мл; ферритин>500 нг/мл
Противопоказания для препаратов генной инженерии: иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов; активные инфекционные заболевания (в т.ч. туберкулез); нейтропения<0,5х109/л; повышение АСТ/АСТ>5 норм; тром- боцитопения<50*109/л; беременность (нежелателен)

Ингибиторы Янус-киназ

Тофацитиниб, тб/5мг/10мг По 10 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней
Противопоказания: сепсис, подтвержденный другими патогенами; лимфопения<0,5*109кл/л; нейтропения <0,5*109/л, гемоглобин<80 г/л, клиренс креатинина<30 мл/мин, тяжелая печеночная недостаточность, активный гепатит В,С; ак­тивный туберкулез; ТВГ/ТЭЛА в анамнезе; возраст >75 лет и прием ЦОГ-2 ингиб. (осторожно)

Глюкокортикостероиды

Метилпреднизолон, фл/250мг, тб/4мг/16мг Дексаметазон, амп/1мл/4мг, тб/0,5мг У пациентов с СОУЮ-19 индуцированным вторичным гемофагоцитар­ным лимфогистиоцитозом: Метилпреднизолон 1 мг/кг ежедневно внутри­венно, или дексаметазон 20мг ежедневно внутривенно. По мере стабилизации состояния пациента, ежедневно отменяют суточную дозу в/в вводимых стерои­дов на 25%, с последующей полной их отменой. По мере необходимости перей­ти на поддреживающие дозы ГКС.

Антикоагулянты**

Надропарин кальция, шприцы по 0,3 мл/2850 МЕ; 0,4 мл/ 3800 МЕ; 0,6 мл /5700 МЕ; 0,8 мл /7600 МЕ; 1 мл/9500 МЕ. Профилактическая доза: при весе <70кг - по 0,4мл 1 раз/сутки п/кожно, при ве- се>70 кг по 0,6мл Лечебная доза: 86 МЕ/кг 2 р/сутки п/кожно
Эноксапарин натрий, шприцы по 0,4 мл/40мг; 0,6 мл/б0 мг; 0,8 мл/80 мг; 1мл/100мг. Профилактическая доза: при весе <70кг - по 0,4мл 1 раз/сутки п/кожно, при ве- се>70 кг по 0,6мл Лечебная доза: по 1 мг/кг 2 раза в день п/кожно
При их отсутствии - нефракциони­рованный гепарин. Профилактическая доза: по 5000ЕД 2-3раз/сутки п/кожно. Лечебная доза: в/в болюсом 80Ед/кг (максимально 5000ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18ЕД/кг/ч под контролем анти-Ха активности
Противопоказания для гепаринов: кровотечение, уровень тромбоцитов в крови <25*109/л, выраженная почечная не­достаточность (для низкомолекулярных гепаринов)

Антиагреганты**

Кардиомагнил, тб/150мг По 1тб 2 раза в день после еды
Тромбо АСС, тб/100мг По 1тб 2 раза в день после еды
Клопидогрел, тб/75мг По 1 тб в день

Примечание: - противомалярийные препараты удлиняют интервал ОТ, противопоказаны при беременности, не назначать при аритмиях и стенокардии, с осторожностью назначать лицам пожилого возраста; * - противопоказан при беременности; **- с целью гастропротекции применять Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, и/или гастроцитопротекторы (де-нол, вентер); # - удлиняют интервал ОТ

Таблица 7

Симптоматическая терапия у пациентов с атипичной пневмонией

Гемодинамическая поддержка/регидратация

  • Проводится пероральная регидратация

  • По показаниям - инфузионная терапия:

  • Сбалансированные кристаллоидные растворы (раствор Рингера, изотонический рас­твор натрия хлорида и др.)

  • Не использовать гипотонические растворы/растворы крахмала

  • При появлении признаков гиперволемии (снижение диуреза, >повышении АД, появле­ние влажных хрипов в легких, <снижении гематокрита) уменьшить объем вводимых растворов или прекратить инфузию

  • С целью профилактики отека мозга и легких инфузионную терапию проводят на фоне форсированного диуреза с применением в/в 20-40 мг фуросемида

Респираторная под­держка (проводится до 14 суток и более)

  • Показаниями для оксигенотерапии являются: артериальная гипоксемия, тахипноэ (ЧДД>25 в минуту), сатурация кислорода SpO2<90%. Цель: увеличить ЭрО2 до 96-98%. Используется высокопоточная оксигенация или длительная до 18 час/сутки малопоточ­ная неинвазивная ИВЛ с использованием носовых или лицевых масок, подключенных к дыхательному аппарату.

  • Показания для интубации трахеи и инвазивной ИВЛ: неэффективность высокопоточной оксигенотерапии или неинвазивной ИВЛ, крайне тяжелое состояние, ЧДД>35 в минуту, цианоз, тяжелая гипоксемия (РаО2<55-60 мм рт.ст); SpO2<90% на фоне инсуффляции кислорода, тяжелый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (РаСО2>60 мм рт.ст.); нарушение сознания и психики, глубокая кома, сердечно-сосудистые осложнения (тяжелая гипото­ния, шок), остановка дыхания.

  • При тяжелой рефракторной гипоксемии показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации. Показанием для проведения является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения ИВЛ не более 5 суток.

При выраженной интоксикации (дискомфорт в животе, тошнота и/или рвота)

Энтеросорбенты (кремния диоксид коллоидный, полиметилсилоксана полигидрат и др.)

С целью отхождения мокроты

Щелочное питье (можно теплую гидрокарбонатную минеральную воду), муколитики (аце­тилцистеин, мукосольвин по 200 мг 3 раза в день, или 600 мг однократно, или карбоцисте- ин по 1-2 капс/375 750 мг 3 раза в день) и мукорегуляторы (бромгексин по 1-2 тб/80-160 мг 3 раза в день, или амброксол, лазолван по 1 тб/30мг, или 1 чайной ложке/30мг 3 раза в день, или ласольван ретард по 1 капс/75 мг 1 раз в сутки)

Лихорадка

Парацетамол по 500-1000 мг (при t тела > 38,0-38,5 °С)

Плеврит и плевральные боли

Найз, тб по 100мг 2 раза в день внутрь, или мовалис, тб по 7,5 мг 2 раза внутрь, или дру­гие нестероидные противовоспалительные препараты

Бронхообструктивный

синдром

В экстренных ситуациях при обструкции бронхов - беродуал (ДАИ, фенотерол 50мкг/ипратропия бромид 20 мкг) в виде ингаляции аэрозоля по 2-4 вдоха*. С целью дли­тельной бронходилатации применяются пролонгированные формы ингаляционных р2- агонистов (сальметерол, в суточной дозе до 100-200 мкг, или формотерол в суточной дозе 12-24 мкг и другие), или пролонгированные формы М-холиноблокаторов (тиотропия бро­мид, респимат ДАИ/2,5мкг по 2 вдоха 1р/сутки и другие). При неэффективности монотера­пии используют комбинированные формы р2-агонистов и М-холиноблокаторов в одном ингаляторе: гликопиррония 0,05 мг/индакатерола 0,11мг, по 1 вдоху 1 р/сутки, или тиотро­пия 2,5 мкг/олодатерола 2,5 мкг, по 2 вдоха 1 р/сутки и другие. Препараты резерва - тео- филлины в/в. При необходимости - ингаляционные и системные ГКС

Инфекционно­токсический шок

  • Респираторная поддержка

  • Гемодинамическая поддержка. В/в капельное введение кристаллоидных растворов в дозе 30мл/кг (в течение 30 минут и менее вводится до 1 литра раствора). Общий объем гемоделюции составляет до 3 литров в сутки. При появлении гиперволемии - умень­шить объем вводимой жидкости или прекратить инфузию. Не использовать гипотониче­ские растворы/растворы крахмала

  • Вазопрессоры (норэпинефрин, эпинефрин, дофамин) применяются при отсутствии эффекта от инфузионной терапии.

  • При неэффективности перечисленных мер используют ГКС в дозе 120 мг и более (по преднизолону).

  • Коррекция показателей КЩР, электролитного баланса.

Примечание: *- Все аэрозольные ингаляторы лучше применять через спейсер. GINA 2020 и ВОЗ не рекомендуют использование небулайзеров у пациентов с COVID-19.

Литература

  1. Черняев А.Л., Самсонова М.В. ООУЮ-19. Патологическая    анатомия    (Обзор). 
  2. Профилактика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19$). Временные методические рекомендации МЗ РФ. Версия 7. 2020. 165 с.
  3. Aloysius M.M., Thatti A., GuptaAnjalika, Sharma N., Bansal P., Goyal H. COVID-19 presenting as acute pancreatitis    //    Pancreatology.
  4. Barton L.M., Duval E.J., Stroberg E., Ghosh S., Mukho-padhyay S. COVID-19 Autopsies, Oklahoma, USA. // Am. J. Clin. Pathol. 2020. XX. P. 1-9.
  5. Brogan G., Campbell N., Durie M., Nickson C. Coronavirus disease. 2019    (COVID-19).
  6. Blanco-Colino R., Vilallonga R., Martm R., Petrola C., Armengol M. Suspected Acute Abdomen as an Extrapulmonary Manifestation of Covid-19 InfectionSospecha de abdomen agudo como manifestaciön extrapulmonar de in-fecciön por Covid-19 // Cirugfa Espanola. 2020.
  7. Chan J.F., Yip C.C., To K.K., Tang T.H., Wong S.C. et al.
  8. Improved molecular diagnosis of COVID-19 by the novel, highly sensitive and specific COVID-19-RdRp/Hel real-time reverse transcription-polymerase chain reaction assay validated in vitro and with clinical specimens // J. Clin. Microbiol.    2020. V. 58    (5).    e00310-20.
  9. Chen N., Zhou M., Dong X., Qu J., Gong F., Han Y. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive    study.    2020.
  10. Cheng K.W., Cheng S.C., Chen W.Y., Lin M.H., Chuang S.J. Thiopurine analogs and mycophenolic acid synergisti-cally inhibit the papain-like protease of Middle East respiratory syndrome coronavirus // Antiviral Research. 2015. V. 115. P. 9-16.
  11. Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. WHO.
  12. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. U.S. Food and Drug Administration. An official website of the United States    government.
  13. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Centers for Disease. Control and Prevention. 
  14. COVID-19 and coagulopathy: frequently asked questions Version 2.0. // American Society of Hematology. 2020. 
  15. Cron RQ, Chatham WW. The Rheumatologist's Role in Covid-19 // J. Rheumatol.    2020.
  16. De Wilde A.H., Raj V.S., Oudshoorn D., Bestebroer T.M., van Nieuwkoop S., Limpens R.W. et al. MERS-coronavirus replication induces severe in vitro cyto-pathology and is strongly inhibited by cyclosporin A or interferon-alpha treatment // J. Gen. Virol. 2013. V. 94 (Pt 8). P. 1749-1760.
  17. Doremalen N., Bushmaker T., Morris D.H., Holbrook M.G., Gamble A. et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared With SARS-CoV-1 // N. Engl. J. Med. 2020. V. 382 (16). P. 1564-1567.
  18. Du R.H., Liang L.R., Yang C.Q., Wang W., Cao T.Z. et al. Predictors of Mortality for Patients with COVID-19 Pneumonia Caused by SARS-CoV-2: A Prospective Cohort Study // Eur. Respir. J. 2020 
  19. Dyall J., Gross R., Kindrachuk J., Johnson R.F., Olinger G.G. et al. Middle East Respiratory Syndrome and Severe Acute Respiratory Syndrome: Current Therapeutic Options and Potential Targets for Novel Therapies // Drugs. 2017. V. 77. P. 1935-1966.
  20. Gandhi M., Yokoe D.S., Havlir D.V. Asymptomatic Transmission, the Achilles' Heel of Current Strategies to Control Covid-19 // The new england journal of medicine.
  21. Gautret P, Lagier J.C., Parola P., Hoang V.T., Meddeb L. et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial // Int. J. Antimicrob. Agents. 2020.
  22. Gaythorpe K., Imai N., Cuomo-Dannenburg G., Baguelin M.    , Bhatia S. et al. Symptom progression of COVID-19. Imperial    College London (11.03.2020).
  23. Giacomelli A., Pezzati L., Conti F. et al. Self-reported olfactory and taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional    study.    2020. 
  24. Gielen V., Johnston S.L., Edwards M.R. Azithromycin induces anti-viral responses in bronchial epithelial cells // Eur. Respir. J. 2010. V. 36 (3). P. 646-654. URL: https://erj.ersjournals.com/content/36/3/646.long (access date: 29.05.2020).
  25. Grein J., Ohmagari N., Shin D., Diaz G., Asperges E. et al. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19 // The New England Journal of Medicine. 2020.
  26. Guan W., Ni Z., Hu Yu, Liang W., Ou C. et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China // N.    Engl. J. Med.2020. V. 382. P.1708-1720.
  27. Iacobucci G. Sixty seconds on . . . anosmia // BMJ. 2020.
  28. Jesus V., Marco C., Stephen P., Umberto M.G. Rationale for Prolonged Corticosteroid Treatment in the Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by Coronavirus Disease 2019 // Critical Care Explorations. 2020. V. 2. Issue 4. P. e0111.
  29. Kui L., Fang Y.Y., Deng Y., Liu W., Wang M.F., Ma J.P. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province // Chinese Medical Journal. 2020. V. 133.Issue 9. P.1025-1031.
  30. Lee P.I., Hu Y.L., Chen P.Y., Huang Y.C., Hsueh. P.R. Are Children less Susceptible to COVID-19? // J. Microbiol Immunol Infect. 2020. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102573/ (access date: 31.05.2020).
  31. Li Q., Guan X., Wu P., Wang X., Zhou L. et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia // N. Engl J. Med. 2020. V. 38213). P.1199-1207.
  32. Mehra M.R., Desai S.S., Kuy S.R., Henry T.D., Patel A.N. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19 // The new england journal of medicine. 2020. 
  33. Nair V., Shu Q. Inosine monophosphate dehydrogenase as a probe in antiviral drug discovery // Antiviral Chemistry & Chemotherapy. 2007. V. 18. P. 245-258.
  34. Nicastri E., Petrosillo N., Bartoli T.A. et al. National institute for the infectious diseases “L. Spallanzani”, IRCCS. Recommendations for COVID-19 clinical management // Infect Dis. Rep. 2020. N 12. P. 8543.
  35. Nishiura H., Kobayashi T., Suzuki A. et al. Estimation of the asymptomatic ratio of novel coronavirus infections (COVID-19) // Int J. Infect.    Dis. 2020.
  36. Ou X., Liu Y., Lei X., Li P., Mi D., Ren L. et al. Characterization of spike glycoprotein of SARS-CoV-2 on virus entry and its immune cross-reactivity with SARS-CoV // Nature Communications.2020. V. 11 (1). P. 1620.
  37. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019    (COVID-19).    2020. 
  38. Rio C., Malani P.N. COVID-19-New Insights on a Rapidly Changing Epidemic // JAMA. 2020. V. 323 (14). P.13391340.
  39. Rodriguez-Morales A.J., Cardona-Ospina J.A., Gutiérrez-Ocampo E., Villamizar-Pena R., Holguin-Rivera Y. et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis // Travel Med. Infect. Dis. 2020. V. 34. P.101623.
  40. Ruan Q., Yang K., Wang W., Jiang L., Song J.Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China // Intensive Care Med. 2020. V. 46. P. 846-848.
  41. Sellevoll H.B., Saeed U., Young V.S., Sandbæk G., Gundersen K., Mala T. About the authorsAcute abdomen as an early symptom of COVID-19 // Tidsskr Nor Legeforen.    2020. 
  42. Shi S., Qin M., Shen B., Cai Y., Liu T. et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China // JAMA Cardiol. 2020. e200950.
  43. Spinelli F.R., Conti F., Gadina M. HiJAKing SARS-CoV-2? The potential role of JAK inhibitors in the management of COVID-19 // Science Immunology. 2020. V. 5. Issue 47, eabc5367.
  44. Thachil J. The versatile heparin in COVID-19 // J. Thromb Haemost. 2020. V. 18. Issue 5. P. 1020-1022.
  45. Toubiana J., Poirault C., Corsia A., Bajolle F., Fourgeaud J. et al. Outbreak of Kawasaki disease in children during COVID-19 pandemic: a prospective observational study in    Paris,    France.
  46. Ulrich H., Pillat M.M. CD147 as a Target for COVID-19 Treatment: Suggested Effects of Azithromycin and Stem Cell Engagement // Stem Cell Rev Rep. 2020. 
  47. Van de Veerdonk F., Netea M.G., van Deuren M., van der Meer J.W., de Mast Q. et al. Kinins and Cytokines in COVID-19: A Comprehensive Pathophysiological Approach.    2020.
  48. Vincent M.J., Bergeron E., Benjannet S. et al. Chloroquine is a potent inhibitor of SARs coronavirus infection and spread // Virol. J. 2005. N 2. P. 69.
  49. Wang C.H., Chung F.T., Lin S.M., Huang S.Y., Chou C.L. et al. Adjuvant treatment with a mammalian target of ra-pamycin inhibitor, sirolimus, and steroids improves outcomes in patients with severe H1N1 pneumonia and acute respiratory failure // Crit. Care. Med. 2014. V. 42 (2). P. 313-321.
  50. Wang D., Hu B., Hu Ch., Zhu F., Liu Xing et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China // JAMA. 2020. V. 323 (11). P. 1061-1069.
  51. Wang M., Cao R., Zhang L. et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro // Cell. Res. 2020. V. 30(3). P. 269-271.
  52. Wu C., Chen X., Cai Y., Xia J., Zhou X. et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China // JAMA Intern. Med. 2020. 
  53. Xie J., Tong Zh., Guan X., Du B., Qiu H., Slutsky A.S. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China // Intensive Care Med. 2020. V. 46. P. 837-840.
  54. Xu Z., Shi L., Wang Y., Zhang J., Huang L. Et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome // Lancet Respir Med. 2020. № 8. P. 420-422.
  55. Yan C.H., Faraji F., Prajapati D.P., Boone C.E., De Conde A.S. Association of chemosensory dysfunction and Covid-19 in patients presenting with influenza-like symptoms // Int. Forum Allergy Rhinol. 2020. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32279441/ (access date:27.05.2020)    .
  56. Zhang J.J., Dong X., Cao Y.Y., Yuan Y.Y., Yang Y.B. et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China // Allergy. 2020.
  57. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y. Et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study // Lancet. 2020. V. 395. P. 1054-1062.
  58. Zhou Y., Hou Y., Shen J., Huang Y., Martin W., Cheng F. Network-based drug repurposing for novel coronavirus 2019-nCoV/SARS-CoV-2 // Cell Discovery. 2020. № 6. P. 14.
  59. Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia // Transl Pediatr. 2020. V. 9 (1). P. 1-60.
Автор
Н.У.Чамсутдинов
Автор 2
Д.Н.Абдулманапова
УДК
578.834.11:616.98-07-085
Summary
Clinical recommendations on COVID-19 are presented for practitioners based on a review of the literature and their own observations of the authors. The publication of these clinical recommendations is dictated by the extreme urgency of the problem, in connection with the COVID-19 pandemic, which covered more than 200 countries of the world, including the Russian Federation. The disease occurs with damage to many organs and systems of the body and, accordingly, with a variety of clinical symptoms that doctors have not encountered to date. Manifestations of COVID-19 remain not entirely understood. Moreover, mortality on average in the world is 5,3%, in Russia -1,4%. They die mainly from complications from the lungs, proceeding in the form of SARS and developing acute respiratory distress syndrome. According to WHO, CDC, FDA, NIH, there are currently no drugs or vaccines that have proven effective in the treatment and prevention of SARS-CoV-2 and SARS caused by this infection. In this connection, WHO was allowed to prescribe drugs with the alleged effectiveness of the “off-label”. In the article, the authors discuss modern information on the etiology, pathogenesis, pathomorphology, features of the clinical course and diagnosis of this disease. Particular attention is paid to the treatment of coronavirus infection and SARS, taking into account the information available in the literature and the authors' own experience. The possibilities of using certain drugs, including immunosuppressants in the treatment of COVID-19, are discussed. At the end of the article, possible treatment regimens for coronavirus infection and SARS caused by SARS-CoV-2, as well as recommended doses of drugs are presented.
Аннотация
Представлены клинические рекомендации по COVID-19 для практикующих врачей на основе обзора литературы и собственных наблюдений авторов. Публикация данных клинических рекомендаций продиктована чрезвычайной актуальностью проблемы, в связи с пандемией COVID-19, охватившей более 200 стран мира, в том числе и Российскую Федерацию. Заболевание протекает с поражением многих органов и систем организма и соответственно с разнообразной клинической симптоматикой, с которой по сегодняшний день не сталкивались врачи. Проявления COVID-19 остаются не совсем изученными. При этом летальность в среднем по миру составляет 5,3%, в России -1,4%. Погибают преимущественно от осложнений со стороны легких, протекающих в виде атипичной пневмонии и развивающегося острого респираторного дистресс-синдрома. По данным ВОЗ, CDC, FDA, NIH, в настоящее время нет лекарств и вакцин, которые бы доказали свою эффективность в лечении и профилактике SARS-CoV-2 и атипичной пневмонии, вызванной этой инфекцией. В связи с чем ВОЗ было разрешено назначение препаратов с предполагаемой эффективностью «off-label». В статье авторами обсуждаются современные сведения по этиологии, патогенезу, патоморфологии, особенностям клинического течения и диагностики данного заболевания. Особое внимание уделено вопросам лечения коронавирусной инфекции и атипичной пневмонии, с учетом имеющейся в литературе информации и собственного опыта авторов. Обсуждаются возможности использования некоторых лекарственных средств, в том числе и иммунодепрессантов, в лечении COVID-19. В конце статьи представлены возможные схемы лечения коронавирусной инфекции и атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, а также рекомендуемые дозы лекарственных средств.
Категория
Ключевые слова
SARS-CoV-2, COVID-19, эпидемиология, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, атипичная пневмония, лечение, epidemiology, etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, SARS, treatment
Название на английском
Diagnosis and treatment of COVID-19 and SARS-CoV-2 atypical pneumonia
Организация
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Махачкала
Организация второго автора
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Махачкала
Статус автора
Доктор наук
Статус второго автора
Другое