Болевой синдром в области бедра и ягодицы - взгляд интерниста

Болевой синдром в области бедра и ягодицы явля­ется проявлением широкого спектра ревматических, неврологических, травматологических, сосудистых и инфекционных заболеваний, что обусловливает трудности дифференциального диагностического по­иска у врача общей практики.

Основной перечень заболеваний, приводящих к по­явлению боли в бедре и ягодице, представлен в табл. 1.

Дифференциально-диагностическая характеристика заболеваний, ассоциированных с болевым синдромом в бедре и ягодице

Наиболее частыми причинами боли в бедре и яго­дице являются различные варианты спондилеза (остео­артроз) поясничного и крестцового отделов позво­ночника (в том числе в сочетании с неврологическими нарушениями), поражение илеосакральных сочлене­ний, а также остеоартроз тазобедренных суставов и пе- риартикулярная патология.

При дегенеративных заболеваниях позвоночника с ущемлением первого крестцового корешка (SI) боль распространяется по задней поверхности ноги с ирра­диацией в пятку и по наружному краю стопы до IV—V пальцев с онемением в этой зоне. При вовлечении по­ясничного корешка L V боль и парестезии локализуют­ся по наружнолатеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Симптомы поражения ко­решка LIV включают боли по передневнутренней по­верхности бедра и голени, чувство онемения по передней поверхности верхней трети голени. При ущемлении корешка LIII боль распространяется с латеральной по­верхности ягодицы на переднюю и медиальную поверх­ность бедра и медиальную поверхность коленного сустава. Сравнительно часто наблюдается ущемление корешка LI. Боль при этом иррадиирует в верхненаруж­ный квадрант ягодицы и пах [1].

Большую роль в формировании болевых синдро­мов в области бедра и ягодицы играют дисфункция и остеоартроз илеосакральных сочленений, сопрово­ждающиеся иррадиацией боли в паховую область. Ин­тенсивность боли максимально выражена в первой по­ловине дня, уменьшается к вечеру и после ходьбы.

В происхождении болевого синдрома в ягодичной области особое место занимают воспалительные спон- дилопатии, имеющие следующие диагностические осо­бенности: молодой возраст пациентов (до 40 лет), на­личие боли в спине свыше 3 мес, постепенное начало болевых ощущений, утренняя скованность, усиление болевых ощущений после сна и отдыха и уменьшение после физических упражнений. Боли в спине считают­ся воспалительными при наличии любых 4 признаков [2]. Характерный клинический признак воспалитель­ных спондилопатий — сакроилеит. Болевой синдром при сакроилеите чаще появляется исподволь, носит тупой характер, локализуется в области ягодиц, может носить перемежающий характер (т. е. перемещаться с одной стороны на другую) и иррадиировать в прок­симальные отделы бедер. Воспалительный характер болей подтверждается выраженным эффектом несте­роидных противовоспалительных средств.

Таблица 1.

Остеоартроз тазобедренных суставов (коксартроз) — наиболее частая и тяжелая форма остеоартроза, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дис­плазия вертлужной впадины). Первые клинические сим­птомы (боль, ограничение объема движений) появля­ются при отсутствии рентгенологических изменений сустава и обусловлены мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава. При обследовании пациента отмечается болезненность при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений, при длительном течении заболевания по­является атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение — небольшое сгибание в тазо­бедренном суставе с нарушением ротации и отведения, возникают компенсаторный поясничный лордоз, на­клон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это обусловливает появление болей в спине, сдавление бедренного, седалищного и запирательного нервов. Кок­сартроз приводит к изменению походки — вначале при­храмывание, затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется «утиная походка». Для постановки диа­гноза коксартроз согласно критериям Американской

коллегии ревматологов (АКР) необходимо наличие боли в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих трех: скорость оседания эритроцитов < 20 мм/ч; остео­фиты головки бедренной кости или вертлужной впади­ны; сужение суставной щели [3].

Таблица 2.

Периартикулярная патология играет немаловаж­ную роль в происхождении болевого синдрома в обла­сти бедра и ягодицы (табл. 2) [2, 4—8].

Наиболее частой причиной боли являются бурси­ты в области больших вертелов, для которых характер­ны следующие признаки:

• глубокие, иногда жгучие боли преимуществен­но по латеральной поверхности сустава и бедра. Боль возрастает при ходьбе по ровной поверхности и лест­нице, сидении на корточках, сочетается с хромотой у 15 % больных;
• боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне;
•  при пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела;
• ощущается сопротивление при отведении бе­дра в положении больного лежа в противоположном направлении, при этом может возникнуть ощущение дискомфорта.

Миофасциальный синдром грушевидной и яго­дичной мышц наиболее часто сопровождают дегене­ративные заболевания позвоночника и сакроилеит (табл. 3) [1].

Сложная диагностическая ситуация возникает в следующих случаях:

• наличие выраженного болевого синдрома в бедре при крайнем отведении и внутренней ротации, что позво­ляет заподозрить артрит или остеонекроз (в том числе при стойких ночных болях в области тазобедренного сустава);
• ограничение движений в тазобедренном суста­ве в прямой проекции (у больных сахарным диабетом необходимо исключить адгезивный капсулит);

присутствие таких признаков, как слабость, лихо­радка, уменьшение массы тела или усиление боли но­чью — требует дополнительного обследования для исключения опухоли, скрыто протекающих инфекци­онных процессов.

Асептический некроз головки бедренной кости характеризуется появлением стойкого болевого син­дрома в области тазобедренного сустава в ночное время и предутренние часы.

Среди первичных опухолей бедренной кости и костей таза наиболее часто встречаются остеосаркома и миелом­ная болезнь. Гораздо чаще наблюдаются метастазы в кос­ти (при раке предстательной и молочной желез). Среди костей таза чаще всего поражается подвздошная кость [6].

Таблица 3.

При остеомиелите в процесс вовлекается прокси­мальный метафиз бедренной кости. Остеомиелит в пер­вую очередь необходимо исключать у детей при интенсив­ной боли в бедре, выраженной хромоте и лихорадке [6].

Туберкулезный коксит встречается в основном в детском и пожилом возрасте, причем у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. В качестве предрасполагаю­щих факторов выступают хронические заболевания, са­харный диабет, заболевания крови, алкоголизм, нарко­мания, длительное лечение глюкокортикостероидами, иммунодефицит, травма и др. В 60—70 % случаев пер­вичный очаг располагается в головке бедренной кости в месте прикрепления круглой связки, реже поражает­ся вертлужная впадина в области дна. Под воздействи­ем тяги мышц головка поджимается к вертлужной впа­дине и вдавливается в нее. Развивается патологический вывих с порочным положением бедренной кости.

Ранним и постоянным симптомом является боль в паху, иррадиирующая в бедро. В последующем при­соединяется хромота. Физикальное обследование по­

зволяет объективизировать гипотрофию ягодичных мышц и бедра, нарушение функции сустава: в поло­жении лежа на спине, отмечается сгибательная конт­рактура и тенденция к отведению бедра. Изредка при формировании «холодных» абсцессов можно выявить припухлость по передненаружной поверхности бедра.

При рентгенографии выявляются очаги деструк­ции в вертлужной впадине, головке и шейке бедра, в центре которых могут быть секвестры, напоминаю­щие кусочки тающего сахара. При туберкулезе в про­цесс могут вовлекаться также илеосакральные сочле­нения (одностороннее поражение) [7, 8].

Сакроилеит, вызванный бруцеллезной инфекцией, наблюдается в 40 % случаев, чаще встречается у мужчин, носит односторонний характер, сопровождается болью в ягодице. Бруцеллез сопровождается фебрильной лихо­радкой в дебюте заболевания, периферической лимфа- денопатией, гепато- и спленомегалией. Отмечается характерное несоответствие между выраженной темпе­ратурной реакцией и удовлетворительным состоянием больного. В периферической крови — лейкопения (гра­нулоцитопения) с относительным лимфоцитозом (> 40 %). Через 10—14 дней от начала заболевания поло­жительными становятся серологические реакции (Рай­та и Хеддельсона в диагностическом титре 1:200), под­кожная проба Бюрне с бруцеллином (зона гипере­мии — не менее 3 х 2,5 см через 24—48 ч) [7].

Боль в бедре и хромота наблюдаются при тазовом абсцессе (например, при осложненном аппендиците), воспалительных заболеваниях женских половых орга­нов, особенно пиосальпинксе, а также при абсцессах седалищно-прямокишечной ямки. Боль при этих за­болеваниях, по-видимому, вызвана раздражением за­пирательного нерва [6].

Для забрюшинной гематомы характерны отраженная боль в бедре и симптомы поражения бедренного нерва [6].

Болезнь Педжета

Характеризуется первоначальным развитием в костях черепа, таза, позвоночника и ниж­них конечностей резорбции, сменяющейся избыточ­ным костеобразованием. Болевой синдром усиливает­ся по ночам, боль в костях и местная гипертермия над ними связаны с интенсивной васкуляризацией пора­женной костной ткани. Заболевание сопровождается деформациями пораженных костей, вторичными ар­трозами смежных с ними суставов, патологическими переломами. В постановке диагноза значимую роль имеют повышение в крови костной щелочной фосфа­тазы, экскреция дезоксипиридинолина и пиридиноли- на, суточная экскреция 4-гидроксипролина с мочой [2].

У больных сахарным диабетом с неконтролируе­мой гипергликемией может развиться диабетическая амиотрофия, характеризующаяся остро развивающей­ся одно- или двусторонней болью в мышцах бедер с последующей их атрофией. В данной ситуации необ­ходимо проводить дифференциальный диагноз с рев­матической полимиалгией, для которой развитие ами- отрофии не характерно [2].

При невралгии латерального кожного нерва бедра (парестетическая мералгия, болезнь Рота) боль и парес­тезии возникают по наружной поверхности бедра и но­сят приступообразный характер. Парестезии усилива­ются при стоянии, длительной ходьбе. В горизонтальном положении симптомы отсутствуют. Заболевание обу­словлено сдавлением нерва над передней верхней под­вздошной остью или под паховой связкой. Причинами парестетической мералгии являются сосудистые заболе­вания, нарушающие питание нерва (атеросклероз, эн- дартериит), варикозное расширение вен малого таза или нижних конечностей, сдавление нерва при избыточной массе тела [1, 6].

Одна из разновидностей туннельных нейропа­тий — синдром «заднего кармана» — сдавление седа­лищного нерва бумажником в заднем кармане брюк. Этот синдром следует заподозрить при жалобах на боль в ягодице и по задней поверхности бедра без боли в пояснице. Обычно он развивается у людей, длитель­но сидящих в автомобиле, например у таксистов [6].

При сосудистой перемежающейся хромоте (на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей) боли исче­зают при прекращении ходьбы без изменения позы. Ха­рактерны преимущественная локализация болей в икро­ножных мышцах, снижение периферической пульсации, отсутствие неврологической симптоматики, трофические расстройства. Значимый симптом стеноза артерий — шум над артериями, особенно после нагрузки.

Нейрогенная перемежающаяся хромота (на фоне поясничного стеноза) проявляется выраженными бо­лями, парестезиями и слабостью в ногах при ходьбе.

Важное диагностическое значение имеют ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объеме сгибания, уменьшение болей при прекращении ходьбы в сочетании с резким наклоном вперед, ограничение пройденного до появления боли расстояния до 500 м [1, 6].

Принципы терапии болевого синдрома

С учетом широкого спектра заболеваний (преиму­щественно ревматических), проявляющихся болевым синдромом в бедре и ягодице, основу лечебных меро­приятий составляет адекватная анальгетическая и про­тивовоспалительная терапия. «Золотым стандартом» лечения является применение нестероидных противо­воспалительных препаратов (НПВП). Кроме того, НПВП с выраженным анальгезирующим действием могут применяться при инфекционном, неопластичес­ком и травматическом болевом синдроме.

Одним из современных НПВП является Кеторол — производное арилуксусной кислоты, неселективный ин­гибитор циклооксигеназы (ЦОГ). Основная клиническая ценность Кеторола связана с его мощным анальгези- рующим действием, по степени которого он превосходит другие НПВП. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80—100 %). Продолжитель­ность действия препарата 6—10 ч. Выпускается в 2 формах: таблетки для приема внутрь по 10 мг и раствор для парен­терального введения в ампулах — 30 мг. При парентераль­ном введении продолжительность курса должна состав­лять не более 5 дней. При необходимости дальнейшее лечение можно продолжить Кеторолом в таблетирован- ной форме (30 мг), суточная доза составляет 60—90 мг.

Использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 предпочтительно при наличии гастропатии и предполага­емого длительного курса терапии с применением НПВП. Препарат Найз — 100 мг, назначаемый 2 раза в сутки, име­ет оптимальный профиль эффективности и безопасности. Важный вспомогательный компонент лечения болевого синдрома — локальная терапия. Наиболее удачной фор­мой для использования является Найз-гель.

Необходимо помнить о том, что при болевом синдро­ме в бедре и ягодичной области врач должен стремиться к нозологической идентификации, для того чтобы с пози­ций мультидисциплинарного подхода составить индиви­дуальную программу обследования и лечения пациента.

Литература

1. Хабиров ФА. Руководство по клиниче­ской неврологии позвоночника. Казань: Медицина, 2006.
2. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Watts R., Clunie G., Hall F., Marshall T. eds. Oxford University Press, 2009.
3. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D., et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505-14.
4. Arthritis and allied conditions: A textbook of rheumatology, 13 th edition. Koopman WJ., ed. Williams & Wilkins, 1997.
5. Primer on the rheumatic diseases. National Book Network; 13th edition. Klippel J.H., Stone J., Crofford L., White P., eds. NY: Springer-Verlag, LLC, 2007.
6. Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. Пер. с англ. М.: Практика, 1998.
7. Goldenberg D.L., Sexton D. Bacterial arthritis. UpToDate 2003;11:1.
8. Павлов Г.Г., Шостак НА, Павлова В.Н., Слуцкий Л.И. Сустав. М.: МИА, 2011.