Болевой синдром в области бедра и ягодицы является проявлением широкого спектра ревматических, неврологических, травматологических, сосудистых и инфекционных заболеваний, что обусловливает трудности дифференциального диагностического поиска у врача общей практики.
Основной перечень заболеваний, приводящих к появлению боли в бедре и ягодице, представлен в табл. 1.
Дифференциально-диагностическая характеристика заболеваний, ассоциированных с болевым синдромом в бедре и ягодице
Наиболее частыми причинами боли в бедре и ягодице являются различные варианты спондилеза (остеоартроз) поясничного и крестцового отделов позвоночника (в том числе в сочетании с неврологическими нарушениями), поражение илеосакральных сочленений, а также остеоартроз тазобедренных суставов и пе- риартикулярная патология.
При дегенеративных заболеваниях позвоночника с ущемлением первого крестцового корешка (SI) боль распространяется по задней поверхности ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до IV—V пальцев с онемением в этой зоне. При вовлечении поясничного корешка L V боль и парестезии локализуются по наружнолатеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Симптомы поражения корешка LIV включают боли по передневнутренней поверхности бедра и голени, чувство онемения по передней поверхности верхней трети голени. При ущемлении корешка LIII боль распространяется с латеральной поверхности ягодицы на переднюю и медиальную поверхность бедра и медиальную поверхность коленного сустава. Сравнительно часто наблюдается ущемление корешка LI. Боль при этом иррадиирует в верхненаружный квадрант ягодицы и пах [1].
Большую роль в формировании болевых синдромов в области бедра и ягодицы играют дисфункция и остеоартроз илеосакральных сочленений, сопровождающиеся иррадиацией боли в паховую область. Интенсивность боли максимально выражена в первой половине дня, уменьшается к вечеру и после ходьбы.
В происхождении болевого синдрома в ягодичной области особое место занимают воспалительные спон- дилопатии, имеющие следующие диагностические особенности: молодой возраст пациентов (до 40 лет), наличие боли в спине свыше 3 мес, постепенное начало болевых ощущений, утренняя скованность, усиление болевых ощущений после сна и отдыха и уменьшение после физических упражнений. Боли в спине считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков [2]. Характерный клинический признак воспалительных спондилопатий — сакроилеит. Болевой синдром при сакроилеите чаще появляется исподволь, носит тупой характер, локализуется в области ягодиц, может носить перемежающий характер (т. е. перемещаться с одной стороны на другую) и иррадиировать в проксимальные отделы бедер. Воспалительный характер болей подтверждается выраженным эффектом нестероидных противовоспалительных средств.
Таблица 1.

Остеоартроз тазобедренных суставов (коксартроз) — наиболее частая и тяжелая форма остеоартроза, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденная дисплазия вертлужной впадины). Первые клинические симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава и обусловлены мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава. При обследовании пациента отмечается болезненность при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений, при длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение — небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, возникают компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это обусловливает появление болей в спине, сдавление бедренного, седалищного и запирательного нервов. Коксартроз приводит к изменению походки — вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется «утиная походка». Для постановки диагноза коксартроз согласно критериям Американской
коллегии ревматологов (АКР) необходимо наличие боли в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих трех: скорость оседания эритроцитов < 20 мм/ч; остеофиты головки бедренной кости или вертлужной впадины; сужение суставной щели [3].
Таблица 2.

Периартикулярная патология играет немаловажную роль в происхождении болевого синдрома в области бедра и ягодицы (табл. 2) [2, 4—8].
Наиболее частой причиной боли являются бурситы в области больших вертелов, для которых характерны следующие признаки:
- глубокие, иногда жгучие боли преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра. Боль возрастает при ходьбе по ровной поверхности и лестнице, сидении на корточках, сочетается с хромотой у 15 % больных;
- боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне;
- при пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела;
- ощущается сопротивление при отведении бедра в положении больного лежа в противоположном направлении, при этом может возникнуть ощущение дискомфорта.
Миофасциальный синдром грушевидной и ягодичной мышц наиболее часто сопровождают дегенеративные заболевания позвоночника и сакроилеит (табл. 3) [1].
Сложная диагностическая ситуация возникает в следующих случаях:
- наличие выраженного болевого синдрома в бедре при крайнем отведении и внутренней ротации, что позволяет заподозрить артрит или остеонекроз (в том числе при стойких ночных болях в области тазобедренного сустава);
- ограничение движений в тазобедренном суставе в прямой проекции (у больных сахарным диабетом необходимо исключить адгезивный капсулит);
присутствие таких признаков, как слабость, лихорадка, уменьшение массы тела или усиление боли ночью — требует дополнительного обследования для исключения опухоли, скрыто протекающих инфекционных процессов.
Асептический некроз головки бедренной кости характеризуется появлением стойкого болевого синдрома в области тазобедренного сустава в ночное время и предутренние часы.
Среди первичных опухолей бедренной кости и костей таза наиболее часто встречаются остеосаркома и миеломная болезнь. Гораздо чаще наблюдаются метастазы в кости (при раке предстательной и молочной желез). Среди костей таза чаще всего поражается подвздошная кость [6].
Таблица 3.
Вид патологии | Характеристика |
Синдром грушевидной мышци | Ноющие, тянущие, мозжащие боли в ягодичной области, области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава и по задней поверхности больной ноги. Болевые феномены усиливаются после длительного сидения, в начале ходьбы, в положении стоя, полуприседании на корточках, при попытке приведения бедра. Уменьшение болей происходит в положении лежа, сидя с разведенными ногами, в процессе непродолжительной ходьбы |
Синдром ягодичных мышц | Упорные боли в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Усиление боли при длительном сидении, переохлаждении. Выявление при пальпации значительного мышечного напряжения |
При остеомиелите в процесс вовлекается проксимальный метафиз бедренной кости. Остеомиелит в первую очередь необходимо исключать у детей при интенсивной боли в бедре, выраженной хромоте и лихорадке [6].
Туберкулезный коксит встречается в основном в детском и пожилом возрасте, причем у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. В качестве предрасполагающих факторов выступают хронические заболевания, сахарный диабет, заболевания крови, алкоголизм, наркомания, длительное лечение глюкокортикостероидами, иммунодефицит, травма и др. В 60—70 % случаев первичный очаг располагается в головке бедренной кости в месте прикрепления круглой связки, реже поражается вертлужная впадина в области дна. Под воздействием тяги мышц головка поджимается к вертлужной впадине и вдавливается в нее. Развивается патологический вывих с порочным положением бедренной кости.
Ранним и постоянным симптомом является боль в паху, иррадиирующая в бедро. В последующем присоединяется хромота. Физикальное обследование по
зволяет объективизировать гипотрофию ягодичных мышц и бедра, нарушение функции сустава: в положении лежа на спине, отмечается сгибательная контрактура и тенденция к отведению бедра. Изредка при формировании «холодных» абсцессов можно выявить припухлость по передненаружной поверхности бедра.
При рентгенографии выявляются очаги деструкции в вертлужной впадине, головке и шейке бедра, в центре которых могут быть секвестры, напоминающие кусочки тающего сахара. При туберкулезе в процесс могут вовлекаться также илеосакральные сочленения (одностороннее поражение) [7, 8].
Сакроилеит, вызванный бруцеллезной инфекцией, наблюдается в 40 % случаев, чаще встречается у мужчин, носит односторонний характер, сопровождается болью в ягодице. Бруцеллез сопровождается фебрильной лихорадкой в дебюте заболевания, периферической лимфа- денопатией, гепато- и спленомегалией. Отмечается характерное несоответствие между выраженной температурной реакцией и удовлетворительным состоянием больного. В периферической крови — лейкопения (гранулоцитопения) с относительным лимфоцитозом (> 40 %). Через 10—14 дней от начала заболевания положительными становятся серологические реакции (Райта и Хеддельсона в диагностическом титре 1:200), подкожная проба Бюрне с бруцеллином (зона гиперемии — не менее 3 х 2,5 см через 24—48 ч) [7].
Боль в бедре и хромота наблюдаются при тазовом абсцессе (например, при осложненном аппендиците), воспалительных заболеваниях женских половых органов, особенно пиосальпинксе, а также при абсцессах седалищно-прямокишечной ямки. Боль при этих заболеваниях, по-видимому, вызвана раздражением запирательного нерва [6].
Для забрюшинной гематомы характерны отраженная боль в бедре и симптомы поражения бедренного нерва [6].
Болезнь Педжета
Характеризуется первоначальным развитием в костях черепа, таза, позвоночника и нижних конечностей резорбции, сменяющейся избыточным костеобразованием. Болевой синдром усиливается по ночам, боль в костях и местная гипертермия над ними связаны с интенсивной васкуляризацией пораженной костной ткани. Заболевание сопровождается деформациями пораженных костей, вторичными артрозами смежных с ними суставов, патологическими переломами. В постановке диагноза значимую роль имеют повышение в крови костной щелочной фосфатазы, экскреция дезоксипиридинолина и пиридиноли- на, суточная экскреция 4-гидроксипролина с мочой [2].
У больных сахарным диабетом с неконтролируемой гипергликемией может развиться диабетическая амиотрофия, характеризующаяся остро развивающейся одно- или двусторонней болью в мышцах бедер с последующей их атрофией. В данной ситуации необходимо проводить дифференциальный диагноз с ревматической полимиалгией, для которой развитие ами- отрофии не характерно [2].
При невралгии латерального кожного нерва бедра (парестетическая мералгия, болезнь Рота) боль и парестезии возникают по наружной поверхности бедра и носят приступообразный характер. Парестезии усиливаются при стоянии, длительной ходьбе. В горизонтальном положении симптомы отсутствуют. Заболевание обусловлено сдавлением нерва над передней верхней подвздошной остью или под паховой связкой. Причинами парестетической мералгии являются сосудистые заболевания, нарушающие питание нерва (атеросклероз, эн- дартериит), варикозное расширение вен малого таза или нижних конечностей, сдавление нерва при избыточной массе тела [1, 6].
Одна из разновидностей туннельных нейропатий — синдром «заднего кармана» — сдавление седалищного нерва бумажником в заднем кармане брюк. Этот синдром следует заподозрить при жалобах на боль в ягодице и по задней поверхности бедра без боли в пояснице. Обычно он развивается у людей, длительно сидящих в автомобиле, например у таксистов [6].
При сосудистой перемежающейся хромоте (на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей) боли исчезают при прекращении ходьбы без изменения позы. Характерны преимущественная локализация болей в икроножных мышцах, снижение периферической пульсации, отсутствие неврологической симптоматики, трофические расстройства. Значимый симптом стеноза артерий — шум над артериями, особенно после нагрузки.
Нейрогенная перемежающаяся хромота (на фоне поясничного стеноза) проявляется выраженными болями, парестезиями и слабостью в ногах при ходьбе.
Важное диагностическое значение имеют ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объеме сгибания, уменьшение болей при прекращении ходьбы в сочетании с резким наклоном вперед, ограничение пройденного до появления боли расстояния до 500 м [1, 6].
Принципы терапии болевого синдрома
С учетом широкого спектра заболеваний (преимущественно ревматических), проявляющихся болевым синдромом в бедре и ягодице, основу лечебных мероприятий составляет адекватная анальгетическая и противовоспалительная терапия. «Золотым стандартом» лечения является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Кроме того, НПВП с выраженным анальгезирующим действием могут применяться при инфекционном, неопластическом и травматическом болевом синдроме.
Одним из современных НПВП является Кеторол — производное арилуксусной кислоты, неселективный ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ). Основная клиническая ценность Кеторола связана с его мощным анальгези- рующим действием, по степени которого он превосходит другие НПВП. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80—100 %). Продолжительность действия препарата 6—10 ч. Выпускается в 2 формах: таблетки для приема внутрь по 10 мг и раствор для парентерального введения в ампулах — 30 мг. При парентеральном введении продолжительность курса должна составлять не более 5 дней. При необходимости дальнейшее лечение можно продолжить Кеторолом в таблетирован- ной форме (30 мг), суточная доза составляет 60—90 мг.
Использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 предпочтительно при наличии гастропатии и предполагаемого длительного курса терапии с применением НПВП. Препарат Найз — 100 мг, назначаемый 2 раза в сутки, имеет оптимальный профиль эффективности и безопасности. Важный вспомогательный компонент лечения болевого синдрома — локальная терапия. Наиболее удачной формой для использования является Найз-гель.
Необходимо помнить о том, что при болевом синдроме в бедре и ягодичной области врач должен стремиться к нозологической идентификации, для того чтобы с позиций мультидисциплинарного подхода составить индивидуальную программу обследования и лечения пациента.
Литература
- Хабиров ФА. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань: Медицина, 2006.
- Oxford Desk Reference: Rheumatology. Watts R., Clunie G., Hall F., Marshall T. eds. Oxford University Press, 2009.
- Altman R., Alarcon G., Appelrouth D., et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505-14.
- Arthritis and allied conditions: A textbook of rheumatology, 13 th edition. Koopman WJ., ed. Williams & Wilkins, 1997.
- Primer on the rheumatic diseases. National Book Network; 13th edition. Klippel J.H., Stone J., Crofford L., White P., eds. NY: Springer-Verlag, LLC, 2007.
- Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. Пер. с англ. М.: Практика, 1998.
- Goldenberg D.L., Sexton D. Bacterial arthritis. UpToDate 2003;11:1.
- Павлов Г.Г., Шостак НА, Павлова В.Н., Слуцкий Л.И. Сустав. М.: МИА, 2011.